Ulceraties in het genitale gebied (penis schacht/glans, scrotum, vulva, intravaginaal/portio, anus, liezen, pubisregio) worden vaak veroorzaakt door een SOA (sexueel overdraagbare aandoening) zoals herpes of syfilis, maar kunnen ook door andere aandoeningen worden veroorzaakt zoals de ziekte van Behçet, vulvaire Crohn, pemphigus, etc. In de setting van een SOA polikliniek is er voor genitale ulcera een screeningsprogramma voor ulcera.





Diagnostiek:
Algemene SOA screening doen (luesserologie op korte termijn herhalen), plus directe preparaten maken van de ulcusbodem om zelf te bekijken. Zonodig een biopt of kweekbiopt of kweek wondbodem bij verdenking op dermatosen of bijzondere micro-organismen.

-	Donkerveldmicroscopie: in principe bij ieder ulcus (behalve mondholte, wegens aanwezigheid commensale spirochaeten). Reinig ulcus eerst met NaCl gazen. Wondbodem afschrapen, met druppel NaCl onder dekglaasje brengen. Exsudaat kan worden opgewekt door reinigen met ether (kan pijnlijk zijn). Indien negatief maar toch sterke verdenking (risicogroepen, luescontacten, etc) volgende 1-2 dagen herhalen, na continu inweken met vochtige gazen. Zie verder onder syfilis.
-	DiffQuick of Gram preparaat voor ulcus molle: wattenstok uit ondermijnde wondrand in acht-vorm uitrollen op objectglas, drogen, kleuren. Zoeken naar in de vorm van 'treintjes, railroad tracks' groeiende Haemophilus ducreyi. Zie verder onder ulcus molle.
-	Tzanck test op Herpes: wondbodem afschrapen, uitstrijk op objectglas, drogen, kleuren (DiffQuick, Giemsa kleuring of metyleenblauw kleuring. Bekijken op virale cel en kernveranderingen (reuscellen). Zie verder onder herpes.

Kweken:

-	Herpes kweek of PCR.
-	Banale kweek + glaasje voor Grampreparaat (voor banale infectie, m.n. streptokokken).
-	Haemophilus ducreyi kweek + glaasje met speciale uitstrijk in 8-vorm. Na overleg met laboratorium insturen.
-	Chlamydia PCR: bij verdenking op lymphogranuloma venereum uitstrijk wondbed op Chlamydia trachomatis, plus serologisch onderzoek (zie verder).
-	Bij verdenking op Granuloma inguinale (Donovania/Calymmatobacterium granulomatis): uitstrijk maken van weefselvocht, of wat granulatie weefsel afschrapen en pletten, of een biopt afnemen, daar een deppreparaat van maken, en opsturen voor HE-onderzoek of als kweekbiopt, of beide (biopt doorsnijden). Overleg met bacterioloog. Kleuringen op glaasjes: Giemsa, Wright of Leishman-kleuring. Biopt: HE, zilverkleuring, slow-Giemsa kleuring. Aantonen van Donovan bodies. De diagnose wordt echter gesteld op het klinische beeld.

Serologie:

-	Lues serologie (herhalen na 3 weken, 6 weken en 12 weken, bij zeer sterke verdenking extra serologie op zeer korte termijn)
-	LGV titer (gepaard serumpaar met minimaal 10 dagen tussenpauze)
-	HIV serologie
-	EBV serologie

Punktie lymfklier (optioneel):

-	Donkerveld
-	Chlamydia
-	Haemophilus ducreyi

Biopt (optioneel):

-	HE
-	kweekbiopt

Ulcera door herpes simplex genitalis ontstaan 2-12 dagen na de besmetting. Het zijn vaak meerdere kleine ulcera (herpetiform gegroepeerd) en ze beginnen als pustels of vesiculopustels. Het hoeft meestal niet behandeld te worden; zonodig Zelitrex (valaciclovir) 2 dd 500 mg gedurende 5 dagen.
 
Het ulcus bij syphilis (ulcus durum) ontstaat in het eerste stadium van lues (L1). Het ontstaat op de contactplaats, na een incubatie tijd van 10-90 dagen (gem. 3 weken), en wordt ook wel het primair affect genoemd. De behandeling bestaat uit 2.4 miljoen IE benzathinepenicilline i.m., verdeeld over beide nates.

Het ulcus molle door Haemophilus ducreyi begint na een incubatie periode van 1-14 dagen als een erythemateuze pijnlijke papel, overgaand in een pustel, daarna ontstaat binnen een dag een pijnlijk, geïndureerd en gemakkelijk bloedend ulcus, variërend in grootte van 3 mm tot 5 cm (meestal 1-2 cm groot). Vaak zijn er tevens pijnlijk vergrote lymfklieren. Het kan worden behandeld met diverse antibiotica (azithromycine 1 gram (2 x 500 mg, ceftriaxon 250 mg i.m. eenmalig, ciprofloxacine 2 dd 500 mg, 3 dagen, erytromycine 4 dd 500 mg gedurende 7 dagen, amoxycilline / clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg gedurende 7 dagen).

Lymfogranuloma venereum door Chlamydia trachomatis serotypen L1, L2 of L3 begint als een herpetiforme laesie, na een incubatieperiode van enkele dagen. Vaak ontstaan sterk gezwollen lymfklieren (bubonen). De behandeling bestaat uit doxycycline 2 dd 100 mg gedurende 21 dagen, of erytromycine 4 dd 500 mg gedurende 21 dagen.

Granuloma inguinale (donovanosis) wordt veroorzaakt door Klebsiella granulomatis, voorheen bekend als Calymmatobacterium granulomatis of Donovania granulomatis. Begint als papels of pustels, bij de vrouw op vulvae, labiae, vagina, perineum, cervix; bij man preputium, glans, perianale regio. Later uitbreiding naar liesplooien of pubisregio, of perineum en perianaal gebied. Kan verdwijnen of overgaan in niet pijnlijke zweren, rood en spekkig (biefstuk aspect), gemakkelijk bloedend, vaak licht boven huid of slijmvlies verheven. Deze zweren kunnen zich uitbreiden in en rond de genitale regio en perianaal. Therapie: cotrimoxazol 2 dd 960 mg, doxycycline 2 dd 100 mg, azitromycine 1 dd 1000 mg, erytromycine 4 dd 500 mg of ciprofloxacine 2 dd 500 mg gedurende minimaal 3 weken.

Een banaal ulcus kan door diverse bacteriën worden veroorzaakt. Therapie op basis van kweek. Blinde therapie eventueel amoxycilline / clavulaanzuur 3 dd 625 mg gedurende 7 dagen, co-trimoxazol 2 dd 960 mg gedurende 7 dagen, azitromycine 1 dd 500 mg gedurende 3 dagen, of erytromycine 4 dd 500 mg gedurende 7 dagen.


Author(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatologist, Amsterdam UMC.