Epidermodysplasia verruciformis is een zeldzame autosomaal dominante genodermatose waarbij de afweer tegen humaan papilloma virus (HPV) niet goed is door mutaties in EVER1/TMC6 of EVER2/TMC8 genen. Hierbij kunnen over het gehele lichaam verruceuze afwijkingen ontstaan. Meestal gaat het aanvankelijk om multipele kleine, vlakke, pityriasis versicolor-achtige laesies die al op jongere leeftijd ontstaan op de romp, extremiteiten en in het gelaat. De laesies kunnen echter ook heel groot worden, en er kunnen cutaneous horns op groeien, in grote aantallen, die ook zeer groot kunnen worden. Dan ontstaat het beeld van takkenvormige uitgroeisels; op internet circuleren foto’s van een man uit Indonesië die dat in extreme mate had, en die the tree man werd genoemd (zie onder klassieke epidermodysplasia verruciformis). Deze aandoening is voor het eerst beschreven door Lewandowsky en Lutz in 1922. De patiënten zijn verhoogd vatbaar voor verschillende HPV genotypes, waaronder HPV 3, 5, 8, 9, 10, 12, 14, 15, 17, 19-25, 28, 29, 36, 46, 47, 49, en 50. Deze HPV genotypes zijn potentieel oncogeen, en uiteindelijk, na vele jaren (20-40 jaar) kunnen er plaveiselcelcarcinomen ontstaan. In publicaties wordt beschreven dat dit vaak voorkomt, bij 30-60%, meestal op zon-geëxposeerde gebieden.

Acquired epidermodysplasia verruciformis
Er bestaat ook een verkregen variant (acquired epidermodysplasia verruciformis), die voorkomt bij verworven afweerstoornissen, zoals actieve onbehandelde hiv-infectie, of gebruik van hoge doses immunosuppressiva (bij orgaantransplantaties, SLE), of chemotherapie (bij Hodgkin lymfoom). Deze patiënten hebben niet de erfelijke mutaties die afweerstoornissen tegen HPV veroorzaken. Ze hebben meestal de variant waarbij geleidelijk pityriasiforme laesies ontstaan, of alleen maar macula (soms met depigmentatie of hypopigmentatie), of verruca plana-achtige laesies. Het histologisch beeld is hetzelfde als bij de erfelijke epidermodysplasia verruciformis, en de HPV kleuring is positief (o.a. HPV type 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, en 17).



Epidermodysplasia verruciformis bij RHOH deficiëntie en andere mutaties
Er is ook nog een derde variant, waarbij wel een congenitale immuundeficiëntie aanwezig is, maar met betrokkenheid van anderen genen (RHOH, MST-1, CORO1A, ECM1) dan bij de klassieke epidermodysplasia verruciformis. Zoals epidermodysplasia verruciformis bij T-cel immuundeficiëntie (T-cell immunodeficiency due to ras homolog family member H deficiency). Ook bij sommige varianten van SCID (severe combined immunodeficiency).

DD:
Klassieke epidermodysplasia verruciformis, verruca plana, lichen nitidus, verruca seborroica, pityriasis versicolor, progressieve maculaire hypomelanosis, idiopathische guttata hypomelanosis, hypomelanosis (leukoderma) en confetti, hypochrome vitiligo, folliculotrope MF, dyschrome amyloidosis, confetti macula bij tubereuze sclerose, confetti macula bij lichen sclerosus, guttata morphea, achromic pityriasis lichenoides chronica, guttata Darier, perifolliculaire sclerodermie.

Therapie:
Behandeling is moeizaam, het gaat om viraal geïnduceerde laesies bij immuunsuppressie, daarom is er grote kans op recidieven.

Lokale therapie:
R/ Aldara (imiquimod).
R/ Efudix (5-fluorouracil).
R/ Cryotherapie of elektrocoagulatie (bij beperkt aantal laesies).
R/ tazaroteen crème 0.5% 2 keer per week (case reports, effect in andere publicaties matig).
R/ tretinoïne crème 0.05%.
R/ glycolzuur lotion 15% (matig effect, laesies worden er wel wat vlakker van en minder zichtbaar).
R/ fotodynamische therapie (PDT).
R/ cidofovir 1% crème (niet in Nederland beschikbaar, kan wel magistraal bereid worden, zie onder).

Systemische therapie:
R/ systemische retinoïden (isotretinoïne 1 dd 20 mg langdurig, acitretine 0.5-1 mg/kg).
R/ acitretine 25-50 mg 3 keer per week (eventueel in combinatie met PDT).
R/ interferon-alpha-2a (IFN-a) (Pegasys, peginterferon alfa 2a) (case report).
R/ interferon-alpha-2a + zidovudine 1 dd 600 mg (case report).
R/ vaccinatie met Gardasil-9 (HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, en 48), in totaal 3 vaccinaties, op maand 0, 1 en 6. Dit wordt niet vergoed door de zorgverzekeraar en kost circa 150 euro per injectie. Zoek zo nodig andere financieringsbronnen, of richt een verzoek aan de zorgverzekeraar om het te toch vergoeden. Sommige genotypes zijn oncogeen en er kunnen op latere leeftijd plaveiselcelcarcinomen ontstaan, waarvan de behandeling een veelvoud kost van de vaccinatiekosten.


Magistrale bereiding Cidofovir 1% crème (300 gram):
R/ Cidofovir 75 mg/ml watervrij 40 ml
    Cera cetomacrogolis emulsificans 45 g
    Acidum sorbicum 600 mg
    Decylis oleas (Cetiol V) 60 g
    Sorbitolum liquidum cristallisabile 15 g
    aqua purificata 173.4 g




Author(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatologist, Amsterdam UMC.
Mehmet Demirbas. Dermatoloog i.o., Amsterdam UMC en Huid Medisch Centrum, Amsterdam