Kimura's disease (eosinophilic hyperplastic lymphogranuloma) en angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia (ALHE) zijn zeldzame aandoeningen gekenmerkt door benigne vasoproliferatieve zwellingen in het hoofd-hals gebied, met een ontstekingsinfiltraat waarin veel eosinofielen en lymfocyten aanwezig zijn. Jarenlang is er vanuitgegaan dat Kimura's disease en ALHE hetzelfde zijn, of 2 varianten van dezelfde aandoening. Maar tegenwoordig worden het als 2 verschillende entiteiten beschouwd, waarbij Kimura's disease een primair ontstekingsproces is met secundair daaraan een vasculaire proliferatie, en ALHE een vasculaire tumor (synoniem: epithelioid hemangioma) met secundaire inflammatie. Steeds vaker wordt de term epithelioid hemangioma gebruikt in plaats van ALHE. In de ISSVA classificatie wordt epithelioid hemangioma ingedeeld onder de benigne vasculaire tumoren.

Kimura's disease (eosinophilic hyperplastic lymphogranuloma) komt vooral voor in Aziatische landen, maar ook niet-Aziaten kunnen het krijgen. Het komt vaker voor bij mannen. De gemiddelde patiënt is rond de 30 jaar. Het is in 1937 voor het eerst beschreven in China door Kimm and Szeto. Kimura beschreef in 1948 de histologie met daarin als belangrijke kenmerken veel vaatvorming en lymfoïd weefsel. Bij Kimura disease wordt gedacht dat de vaatvorming reactief is aan een inflammatoir proces. De oorzaak is niet bekend. Mogelijk is een infectie of toxine de trigger voor het ontstekingsproces. Type 1 immuunreacties lijken betrokken, de meeste patiënten hebben een verhoogd IgE en eosinofilie in het bloed.

Klinisch beeld:
Klinisch ziet men pijnloze zwellingen, gemiddeld 3 cm doorsnede, in het hoofd-hals gebied, meestal in de regio parotis of submandibulair, met lymfadenopathie. De huid erboven kan jeuken. Het is een benigne aandoening maar kan hinderlijk zijn door de misvormingen. Het is moeilijk te behandelen en neigt tot recidiveren. Circa 20% van de patiënten heeft een begeleidende nierziekte, meestal nefrotisch syndroom.



DD: angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia (ALHE), granuloma pyogenicum, Kaposi sarcoma, dermatofibrosarcoma protuberans, parotitis, parotistumor, afsluiting van de parotis afvoergang, IgG4-related skin disease

Diagnostiek:
Biopt, bloedonderzoek (oriënterend, totaal IgE, totaal eosinofielen, kreatinine en ureum), urine onderzoek (kwantitatief op eiwit).
CT scan of MRI.

Histologie:
Histologisch ziet men verspreid over het hele preparaat lymfoïde infiltraten met een kiemcentrum, en veel eosinofielen. Tevens een proliferatie van endotheelweefsel met dikwandige vaten en hobnail endotheelcellen (zie ook onder hobnail hemangioom). Het infiltraat is polymorf en niet klonaal.


Therapie:
Moeilijk te behandelen, expectatief beleid als er geen klachten zijn of geringe zwellingen.
R/ Prednisolon oraal.
R/ Intralesionale corticosteroïden.
R/ Ciclosporine in hoge dosering (5 mg/kg).
In case reports wordt ook effect beschreven van intraveneuze immunoglobulinen (IVIG), pentoxifylline, retinoiden, imatinib, PDT, radiotherapie (20-45 Gy), en chirurgische excisies van laesies. Bij alle behandelingen is er een recidiefkans.

Angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia (ALHE, synoniem: epithelioid hemangioma) is een zeldzame benigne aandoening gekenmerkt door het ontstaan van bolronde huidkleurige of erythemateuze papels en noduli in het hoofd-hals gebied, vooral op en rond het oor, soms op andere plaatsen zoals voorhoofd, schedel en (zelden) elders op het lichaam, zoals op de romp, extremiteiten, genitalia. Het kan ook ontstaan in de oogkassen, orale mucosa, glandula parotis, colon, en in botten. Het is voor het eerst beschreven in 1969 door Wells en Whimster. Het kan jarenlang bestaan en is moeilijk te behandelen. Het komt vaker voor bij Aziaten, maar niet exclusief. De gemiddelde patiënt is rond de 30 jaar. De laesies ontstaan geleidelijk en nemen langzaam toe in grootte en aantal, vaak duurt het lang voordat de diagnose gesteld wordt. De oorzaak is onbekend, het wordt beschouwd als een reactieve vaatproliferatie, mogelijk getriggerd door een infectie of trauma. Het kan ook bij jonge kinderen voorkomen. Toenemend wordt de term epithelioid hemangioma gebruikt in plaats van ALHE. In de ISSVA classificatie is epithelioid hemangioma opgenomen onder de benigne vasculaire tumoren. Waarschijnlijk is CEAN (cutaneous epithelioid angiomatous nodule) ook geen aparte entiteit maar ook een epithelioid hemangioma.

Klinisch beeld:
Multipele (gegroepeerde) 0.5-2 cm grote bolronde noduli en nodi in het gelaat, meestal op of rond het oor, met een glad oppervlak en huidkleurig, erythemateus of bruin gepigmenteerd. Soms met crustae of erosies, soms pijnlijk of jeukend. De laesies zijn vaatrijk, kunnen bloeden of pulseren. Een enkele keer komen ze elders voor zoals op de extremiteiten. De laesies zijn oppervlakkiger dan de zwellingen bij Kimura's disease. Een deel (20%) heeft eosinofilie, er is niet (of zelden) een associatie met nierziekten of een verhoogd IgE.



DD: Kimura's disease, Kaposi sarcoma, angiosarcoma, epithelioid angiosarcoma, epithelioid hemangioendothelioma, metastasen, granuloma pyogenicum, cutaneous epithelioid angiomatous nodule (waarschijnlijk hetzelfde), lymfocytoma cutis, Borrelia lymfocytoma, syringocystadenoma papilliferum, amelanotisch melanoma.

Diagnostiek:
Histologie, eventueel bloedonderzoek (Hb, leukodiff, totaal eosinofielen). Bij veel of grote laesies eventueel een MRI of angiografie.

Histologie:
Uitgebreide proliferatie van dikwandige bloedvaten, met grote uitpuilende endotheelcellen (cobblestone appearance) met ovoïde nuclei en intracytoplasmatische vacuolen, altijd in combinatie met een perivasculair en interstitieel ontstekingsinfiltraat met daarin lymfocyten en veel eosinofiele granulocyten. Lymfoïde (folliculaire in de zin van lijkend op lymfeklieren) aggregaten komen voor. Angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia is een benigne reactief proces, maar soms worden klonale T-cellen aangetroffen in het infiltraat, waardoor de vraag ontstaat of het mogelijk een voorstadium van een cutaan T-cel lymfoom zou kunnen zijn. Het beloop is echter benigne, en reactieve T-cel infiltraten kunnen monoklonaal zijn. De endotheelcellen zijn positief voor CD31, CD34, WT-1 (Wilms tumor-1) en VWF, en negatief voor keratine. De lymfocyten zijn vooral van het T-helper type, CD3, CD4, CD43, en CD45RO positief.



Therapie:
Gaat zelden vanzelf over, maar als er weinig klachten zijn is een expectatief beleid mogelijk.
Chirurgische excisie. Recidieven komen vaak voor (30-40%). Neigt vooral tot recidiveren als het niet radicaal is verwijderd inclusief de aanvoerende bloedvaten in de basis van de laesies.
Cryotherapie
Curettage en elektrocoagulatie
Pulsed dye laser
Ablatieve laser (CO2 laser)
Radiotherapie
R/ Intralesionale corticosteroïden.
Case reports beschrijven effectiviteit van tacrolimus, imiquimod, sirolimus, intralesionaal interferon alfa-2a, scleroseren, PDT, mepolizumab, thalidomide, en systemische corticosteroïden.





Author(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatologist, Amsterdam UMC.