Een ulcus cruris arteriosum is een ulcus aan het onderbeen ten gevolge van arterieel vaatlijden. Arteriosclerotische occlusie kan voorkomen in het hele femoro-popliteale traject, maar de meeste problemen ontstaan door afsluiting van een van de grote onderbeensarteriën (arteria peronea, a. tibialis anterior en a. tibialis posterior). Soms zijn de grote vaten gespaard en zijn alleen kleine zijtakjes afgesloten, waardoor alleen het bijbehorende huidgebied zwart necrotisch wordt (huidinfarct). Arteriële ulcera zijn vaak grilliger, dieper, pijnlijker, en bevinden zich op andere plaatsen (meer distaal aan de tenen; pretibiaal; op drukplaatsen) dan veneuze ulcera (ulcus cruris venosum). Ook de aanwezigheid van zwarte necrose duidt op een arteriële oorzaak. De diagnose kan worden gesteld door lichamelijk onderzoek (temperatuur en kleur voet, capillairy refill, pulsaties) en vaatonderzoek (enkel-pols index, teendrukken, transcutane zuurstofmeting, Duplex scan, digitale subtractie angiografie, en magnetische resonantie angiografie. Een combinatie van arterieel en veneus vaatlijden komt ook voor (ulcus cruris arteriovenosum). Dat is een moeilijk te behandelen combinatie, omdat voor de veneuze kant compressietherapie nodig is, terwijl dat vanwege de arteriële kant niet kan (bij een enkel arm index < 0.8 kan compressietherapie pijn veroorzaken, en zelfs ulceraties t.g.v. het belemmeren van de circulatie).

Tegenwoordig ziet men steeds meer patiënten met gecombineerde pathologie. Ze roken, hebben weinig lichaamsbeweging, vaak ook diabetes, hypercholesterolemie en hypertensie. De grote vaten vertonen plaques, wandonregelmatigheden en verkalkingen maar zitten bij vaatlab nog niet helemaal dicht. De kleinere arterien en arteriolen zitten wel dicht, en er ontstaan ulcera op basis van ischemie. Het routine vaatlab kijkt alleen naar de grote vaten en toont occlusie van kleinere vaten niet aan (tenzij men een transcutane zuurstofmeting aanvraagt). De vaatchirurg kan in deze situatie niets doen, want alleen de grote arteriën zijn toegankelijk voor vasculaire interventies. Deze categorie patiënten met inoperabel arterieel vaatlijden is moeilijk te behandelen. Soms worden deze patiënten doorverwezen naar de dermatoloog. Maar de dermatoloog kan dit probleem ook niet oplossen. Soms helpt hyperbare zuurstoftherapie. De andere opties zijn conservatief behandelen (wondverzorging, pijnbestrijding, leefregels, ondersteunende maatregelen) of amputatie.





DD:
Atypical calciphylaxis cutis, warfarin-induced calciphylaxis, warfarin-induced skin necrosis,huidinfarct bij diabetes, occlusieve vasculopathie door fibrine trombi, septische trombi, cryoglobulinen, cholesterol embolie, andere deposities, hypercoagulabiliteit (antifosfolipidensyndroom, proteïne C deficiëntie, proteïne S deficiëntie, andere stollingsafwijkingen), huidnecrose bij Streptokokken infectie, necrotiserende fasciitis, Fournier gangreen, diffuse intravasale stolling, vasculitis (leukocytoclastisch, PAN, Henoch-Schonlein), livedo reticularis, SLE, CREST, calcinosis cutis, primaire hyperoxalurie met cutane oxalosis, pyoderma gangrenosum.

Onderzoek:
Inspectie: kleur, trofische stoornissen, capillary refill; palpatie: temperatuur, arteriële pulsaties, aneurysmata; auscultatie: souffles; vergelijkende bloeddrukmeting.

Diagnostiek:
Enkel-arm index < 0.9 wijst op arterieel vaatlijden. Denk eraan dat de enkel arm index onbetrouwbaar is bij starre sclerotische vaten (ook bij veel oedeem) omdat dan het vat moeilijk comprimeerbaar is. Gestandaardiseerde looptest (daling enkel-arm index > 0.15 na inspanning wijst op arterieel vaatlijden). Duplex onderzoek van de perifere arteriën. DSA (digitale subtractie angiografie). MRA (magnetische resonantie angiografie).

Therapie:
De eerste stap is het in kaart brengen van de arteriële circulatie via een consult vaatchirurgie en/of evaluatie door het vaatlab. Als het gaat om een obstructie in een grote arterie dan kan de vaatchirurg of de interventie radioloog dat soms oplossen doormiddel van een dotterprocedure of andere interventies:
- PTA (percutane transluminale angioplastiek)
- PTA met plaatsen stent
- veneuze bypass
- kunstof bypass
- trombendarteriëctomie
- PIER (percutane intentionele extraluminale rekanalisatie)
- heparine i.v. en trombolyse, embolectomie of vaatchirurgische reconstructie bij acute ischemie


Indien er geen vaatchirurgische interventies mogelijk zijn dan resteert conservatieve behandeling (wondverzorging, pijnbestrijding, leefregels, ondersteunende maatregelen) of amputatie.

Algemene maatregelen:
Stoppen met roken, gezondere levensstijl adviseren.
Start looptraining: dagelijks of minimaal 3 x per week een half uur wandelen gedurende minimaal 6 maanden.
Eventuele hypertensie behandelen.
R/ trombocytenaggregatieremmer.
R/ statine bij hypercholesterolemie.
R/ antihypertensiva bij hypertensie.
R/ pijnstilling. Bij veel pijn consult pijnteam. Eventueel kan sympathectomie verlichting geven (lumbaal sympaticusblok, via pijn team).

Locale wondverzorging:
Het is gebruikelijk om necrose zoveel mogelijk droog te houden (droog verbinden) en het proces van demarcatie af te wachten. Zie ook onder gangreen. Als het demarcatie proces is afgerond kan de necrose worden verwijderd onder algehele narcose of onder lokale anesthesie. Liefst nadat de arteriële circulatie hersteld is. Necrose wel eerder verwijderen als er pus zich ophoopt onder necrotisch weefsel of als er infectie optreedt. Het uitvoeren van een necrotomie of necrectomie bij ischemisch vaatlijden kan riskant zijn: de ingreep kan weer meer necrose veroorzaken. Necrotisch weefsel kan ook worden verwijderd door frequente verbandwisseling toe te passen met gazen gedrenkt in NaCl of in EUSOL-paraffine (mechanisch debridement).







Author(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatologist, Amsterdam UMC.