Oppervlakkige veneuze trombose (tromboflebitis) is een occlusie van een suprafasciale vene door een stolsel. Vaak is er secundair sprake van inflammatie van de aangedane vene. Dan spreekt men van een tromboflebitis. Deze termen worden in de literatuur echter door elkaar gebruikt. De term oppervlakkige veneuze trombose (OVT) wordt doorgaans gebruikt indien de trombosering van het vat en niet de inflammatie op de voorgrond staat, zoals in het geval van veneuze stase of hypercoagulabiliteit. De term tromboflebitis wordt vooral gebruikt als er een primair inflammatoir proces aan ten grondslag ligt, zoals bij M. Behcet, SLE en tromboflebitis bij vasculitiden. In Nederland is tromboflebitis de meest ingeburgerde term. Andere trombo-embolische aandoeningen naast OVT zijn diepe veneuze trombose (DVT) en longembolie (LE).

Klinisch beeld:
Er is sprake van een warm aanvoelende pijnlijke erythemateuze geïndureerde streng of schijf in het verloop van een vene. Vaak betreft het een stamvene (vena saphena magna (VSM) of vena saphena parva (VSP)) of een directe zijtak hiervan. Een oppervlakkig veneuze trombose komt ook vaak voor in varices. In dergelijke venen is al snel sprake van stase van het bloed waardoor er een stolsel ontstaat. Als er sprake is van een chronisch verspringend proces spreekt men van tromboflebitis migrans.



Risicofactoren trombo-embolische aandoeningen (OVT, DVT, LE):
Veneuze stase (immobiliteit, varicositas), traumata, zwangerschap, oestrogeen therapie, maligniteiten, eerdere episode van trombo-embolische ziekten, hypercoagulabiliteit (b.v. antifosfolipiden syndroom, abnormale stollingsfactoren (Factor V Leiden)).

Differentiaaldiagnose bij circumscripte nodulaire flebitiden:
Erysipelas, cellulitis, erythema nodosum, vasculitis nodularis nno, geneesmiddeleneruptie (erythema nodosum achtige erupties op OAC, sulfa's, bromides, etc), injectie artefacten, panniculitis, polyarteriitis nodosa, perniones.

Verschillende varianten van thromboflebitis:
1. Varicoflebitis in primaire varices, secundaire varices bij CVI, en als microflebitiden rond ulcera.
2. Septische tromboflebitis.
3. Traumatische tromboflebitis (infuus, paravasale injectie, druggebruik).
4. Ulcererende tromboflebitis, hyperergische vaatreactie op noxen.
5. Tromboflebitis migrans of saltans bij:
  - M. Buerger (roken), M. Behçet; auto-immuunziekten (SLE, reumatoïde arthritis);
  - bij immuungecompromitteerde HIV-patiënten;
  - medicamenteus: OAC, neuroleptica, vitamine E;
  - metabool: hyperuricaemie, hyperlipidemie;
  - haematologisch: polyglobulie, polycythaemia vera, M. Hodgkin, myeloma;
  - infecties (sepsis, locale infectie, pneumococcen pneumonie, Rickettsiosis);
  - paraneoplastisch (pancreas-, prostaat-, long-, borst-, colon-, maag- en niercarcinoom).
6. Mondorse tromboflebitis (phlebite en fil de fer; Eisendrahtphlebitis) occlusie v. thoracico-epigastrica, lijkt op lymfangitis, weinig pijn/ontstekingsverschijnselen.
7. Specifieke tromboflebitis bij lues en TBC.
8. Tromboflebitis bij vasculitis.

Complicaties:
Een oppervlakkig veneuze trombose is self-limiting en verloop meestal ongecompliceerd. In enkele gevallen treed er progressie van het stolsel op in het diep veneuze systeem waardoor er een diep veneuze trombose (DVT) ontstaat. Ook wordt een longembolie (LE) als een (zeldzame) complicatie van OVT gezien. Cijfers hierover lopen sterk uiteen en zijn afhankelijk van de onderzochte studiepopulatie. Het percentage patiënten met een OVT dat uiteindelijk een DVT ontwikkelt bedraagt ongeveer 2.6-15%.[1,2,3] Vermoedelijk betreft dit percentage een overschatting van het werkelijke risico, omdat bij veel onderzoeken de bestudeerde patiëntenpopulatie bestond uit patiënten die voor duplexonderzoek waren verwezen in verband met een verdenking op een DVT. Het risico op uitbreiding naar het diepe systeem is groter als de trombus in het proximale deel van de stamvenen zit,[4,5] met name als de trombus dichtbij de overgang naar het diepe systeem zit, of groter is dan 5 cm,[6] of als er risicofactoren zijn voor trombo-embolische ziekten.[7,8,9]

Aanvullende diagnostiek:

Veneus duplexonderzoek
- Bij een hoge klinische verdenking op een diep veneuze trombose moet er een veneus duplexonderzoek worden verricht door een radioloog. Bij inschatting van het risico wordt gebruik gemaakt van de Wells score.
- Bij een klinische verdenking voor een oppervlakkig veneuze trombose in de stamvenen (VSM/VSP) kan ter lokalisering van het trombus een veneus duplexonderzoek worden gemaakt. Hiermee kan de afstand van de trombus tot het diepe systeem worden bepaald, waardoor een risico-inschatting tot het ontwikkelen van een DVT mogelijk is. Dit onderzoek kan worden verricht door een ervaren duplexlaborant.

Laboratorium onderzoek naar hypercoagulabiliteit dient te worden verricht in geval van recidiverende OVT’s.




Behandeling:
Het doel van de behandeling is het verlichten van de symptomen en het voorkomen van trombusuitbreiding naar het diepe veneuze systeem. In de literatuur bestaat onenigheid over welke patiënten met anticoagulantia behandeld moeten worden. Vast staat dat patiënten die met anticoagulantia behandeld worden minder kans hebben op het ontwikkelen van trombo-embolische complicaties (DVT/LE).[10] Dit is in een grote RCT, de CALISTO trial, vastgesteld. De studiepopulatie van deze RCT betrof echter een groep patiënten met een klinische verdenking op een DVT. Het is aannemelijk dat de kans op het ontwikkelen van een DVT in deze groep patiënten hoger ligt, wat de studiepopulatie van deze RCT niet representatief maakt voor de gemiddelde dermatologisch praktijk. Indien alle patiënten met een OVT anticoagulantia krijgen voorgeschreven worden er naar alle waarschijnlijkheid veel patiënten overbehandeld.

Door the American College of Chest Physicians is een Evidence-Based Clinical Practice Guideline opgesteld waarin onderscheid wordt gemaakt tussen hoog en laag risico patiënten voor een DVT.[11,12] Bij een hoog risico wordt aanbevolen om 4 weken antistolling te geven.

Een hoog risico op DVT bestaat volgens deze richtlijn indien er sprake is van één van onderstaande punten:

•		Risicofactoren DVT: Eerdere DVT, maligniteit, veneuze stase, oestrogeen therapie, zwangerschap, hypercoagulabiliteit [2,8,9]
•		lengte OVT ≥ 5 cm [4]
•		afstand OVT tot SFJ/SPJ ≤ 5cm (trombus proximaal in VSM) [4,5,7,13]

In 2021 verscheen er een richtlijn over oppervlakkige tromboflebitis van de NIV (Nederlandse Internisten Vereniging). Die wijkt iets af van de oude Amerikaanse in de zin dat een langere behandelingsduur wordt geadviseerd (6 weken), en dat er een duidelijke therapievoorkeur / volgorde is (1e keus fondaparinux 1 dd 2.5 mg, 2e keus rivaroxaban 1 dd 10 mg, 3e keus een subcutane LMWH (fraxiparine e.a.) in een hoog profylactische dosering). Ook staat daar in dat het gebruikelijk is om compressie therapie te geven, dat dit ook in veel studies is gedaan, maar dat er geen bewijs is te vinden of dit echt helpt in het voorkomen van DVT/LE. In deze richtlijn worden de volgende indicaties genoemd voor het starten van antistolling therapie:
 

Behandeling van OVT met laag risico op het ontwikkelen van een DVT (GRADE 2B): [11,12]
NSAID’s + adequate compressie therapie.
R/ diclofenac 3 dd 50 mg.
R/ ibuprofen 3 dd 400 mg.

Behandeling van OVT met hoog risico op DVT (GRADE 2B): [11,12]
Anticoagulantia gedurende 6 weken + adequate compressie therapie.
R/ fondaparinux 1 dd 2.5 mg s.c. gedurende minimaal 30 dagen, bij patiënten met veel kans op trombo-embolische complicaties tot maximaal 45 dagen.
R/ rivaroxaban 1 dd 10 mg gedurende 6 weken.
Laag moleculaire heparinen (LMWH) in hoog-profylactische dosering, geen voorkeur:
R/ dalteparine 1 dd 5000 E s.c.
R/ enoxaparine 1 dd 4000 IE (40 mg) s.c.
R/ nadroparine 1 dd 5700 E s.c. (nadroparine 9500 IE/ml 0.6 ml).
R/ tinzaparine 1 dd 4500 aXa E s.c. Recente studies adviseren een hogere dosis: 131 IU/kg (75% van de therapeutische dosis).
Bij slechte nierfunctie moet de dosis van LMWH worden verlaagd.

Behandeling van OVT na endoveneuze behandeling van VSM/VSP (GRADE 2C): [11,12]
Anticoagulantia zijn niet geïndiceerd aangezien er bij deze groep patiënten een lage kans bestaat op een DVT.
NSAID’s + adequate compressie therapie.
R/ diclofenac 3 dd 50 mg.
R/ ibuprofen 3 dd 400 mg.







Author(s):
Maarten van der Horst. Arts-assistent Dermatologie, AMC, Amsterdam.