Acne vulgaris (gewone acne, jeugdpuistjes) is een ontsteking van het haartalgkliercomplex. Er ontstaan comedonen (blackheads, whiteheads), papels, pustels en soms cysten. Vooral op gelaat, borst, rug, schouders. Combinatie van verhoorningsstoornis (aangrijpingspunt keratolytica zoals acidum salicylicum, resorcinol, benzoylperoxide, tretinoïne, isotretinoïne), verhoogde talgexcretie (isotretinoïne, oestrogenen, anti-androgenen), en Propionibacterium acnes kolonisatie (antibacteriële therapie). Frequentie: circa 80% van 11-30-jarigen; 10% van 30-40-jarigen, 20-40% van alle volwassenen. Acne kan grote psychische schade veroorzaken, en ook littekens of postinflammatoire hyperpigmentatie achterlaten, en moet daarom goed en snel behandeld worden.

DD: rosacea (geen comedonen), Pityrosporon folliculitis (jeukende monomorfe pustels), dermatitis perioralis (papeltjes), Demodex folliculitis, gramnegatieve folliculitis, folliculitis n.n.o., eosinofiele folliculitis, virusinfectie, milia, lupus miliaris disseminatus faciei, acne medicamentosa, chloor acne, acne aestivalis, trichostasis spinulosa, steroïd acne, miliaria rubra, steatocystoma multiplex, syringomata.



PA:
Verwijde talgklieren zijn zichtbaar, gevuld met keratine en micro-organismen. Talg wordt er bij het inbedden uitgespoeld. Begint als micro-comedo, met proliferatie van keratinocyten in het laagste deel van het infundibulum (infra-infundibulair), waardoor hoornlamellen vermengd met sebum en bacteriën ontstaan. Dit materiaal kan naar boven uitwijken, waarbij een open comedo (blackhead) ontstaat, of de follikelwand kan barsten, waardoor een forse ontstekingsreactie met neutrofielen (pustels, noduli, necrose, abcessen) ontstaat. Ook mononucleairen en reuscellen (naast keratine partikeltjes) kunnen gezien worden.

Varianten:

1.		acne comedonica (graad I acne): comedonen staan op de voorgrond
2.		acne papulopustulosa (acne graad II): inflammatoire component staat op de voorgrond
3.		acne conglobata (acne graad III) en acne cystica: abcessen, cysten, gangen, fistels, littekenvorming
4.		acne ectopica (acne inversa, hidradenitis suppurativa), en combinaties (acne tetrade)
5.		acne fulminans (hevige acne met koorts, leukocytose, haemorrhagische necrose, polyarthralgie)
6.		acne mechanica (door schuren van kleding of uitrusting, vaak bij seborroea)
7.		acne venenata, contact acne (cosmetica, pommade, olie, teer. e.a.), chlooracne
8.		acne excoriée des jeunes filles
9.		acne neonatorum en acne infantum
10.		acne tarda
11.		acne keloidalis (nuchae)

Bij acne met hirsutisme en/of menstruatiestoornissen, acne voor het 12e of na het 20e jaar ontstaan (acne tarda), of bij viriliserende kenmerken (clitoris-vergroting, stemverlaging, verandering richting mannelijk beharingspatroon) cave polycysteus ovariumsyndroom (PCO), adrenogenitaal syndroom, tumor ovarium of bijnier, m. Cushing, bijnierschorshyperplasie, hyperprolactinaemie. PCO komt vaak voor bij vrouwen met persisterende acne. Onderzoek: vrij testosteron en DHEA-S, eventueel (of overlaten aan gynaecoloog) de LH/FSH ratio (norm 2:1), Androsteendion, prolactine, nuchter cortisol. Bij PCO is meestal testosteron, androsteendion, LH, of de LH/FSH ratio (>3) verhoogd. Bij verdenking consult gynaecoloog voor aanvullende diagnostiek (lab, VT, echografie) en behandeling.

Algemene adviezen:
Huid schoon houden maar niet te vaak of te heet wassen. Droogdeppen i.p.v. wrijven. Beperkt gebruik maken van zepen, uitdrogende lotions, vette bodymilk of make-up op oliebasis, vette zalven of crèmes. Was het gelaat met een milde synthetische (zeepvrije) gezichtsreiniger (zie onder syndets). Geen puisten gaan uitknijpen, dat verhoogt de kans op lelijke littekens. Eet gezond en uitgebalanceerd. Het heeft geen zin om een speciaal dieet te volgen of voedingssupplementen te gebruiken.

Therapie adviezen:
Bij vooral comedonen: keratolytica zoals benzoylperoxide of lokale vitamine A preparaten (tretinoïne, adapalene, tazarotene, trifarotene); combineren kan ook (adapaleen / benzoylperoxide). Indien dit te veel irriteert is 20% azaleïnezuur in cremor lanette FNA een alternatief. In ernstige gevallen isotretinoïne. Combinaties van keratolytica en antibiotica werken beter dan monotherapie. Behandelingen moeten lang volgehouden worden, het kan 6-8 weken duren voordat verbetering zichtbaar wordt; controle afspraken plas plannen na 3 maanden. Open comedonen kunnen na warm wassen/stomen voorzichtig worden uitgedrukt met een comedonenquetscher. Patiënten kunnen beter niet zelf manipuleren. Zonodig kan een afspraak worden gemaakt met de huidtherapeute of schoonheidsspecialiste.
Bij vooral papels en pustels: naast een van bovengenoemde comedolytica een lokaal (erytromycine of clindamycine) of systemisch antibioticum (doxycycline, minocycline, tetracycline, erytromycine of claritromycine) voor langere tijd. In ernstige gevallen isotretinoïne.
Bij acne conglobata: zo snel mogelijk starten met sterkste middelen om schade te voorkomen. Ontstoken nodi: incisie / aanstippen met stikstof. Restinfiltraten van chronisch ontstoken talgklieren: corticosteroden inspuiting / excisie / cryotherapie.
Bij acne bij de donkere huid niet afwachtend zijn met behandelen, om post-inflammatoire hyperpigmentatie en keloid littekens te voorkomen.
Bij vrouwen kan orale anticonceptie soms een positief effect hebben. In het verleden werd daarvoor bij ernstige acne cypoteronacetaat / ethinylestradiol voorgeschreven, nu is men daarmee terughoudender vanwege mogelijke bijwerkingen van cyproteron.

Behandelopties voor acne:

Milde tot matig ernstige acne: R/ adapaleen / benzoylperoxide 1 dd * R/ tretinoïne / clindamycine 1 dd R/ benzoylperoxide / clindamycine 1 dd * Matig ernstige tot ernstige acne: R/ adapaleen / benzoylperoxide 1 dd * + doxycycline 1 dd 100 mg R/ azelaïnezuur 2 dd + doxycycline 1 dd 100 mg Therapieresistente matig ernstige tot ernstige acne: R/ isotretinoïne 1 dd 10-60 mg * Bij teveel irritatie benzoylperoxide of tretinoïne monotherapie

Keratolytische gels en crèmes:
NB: de patiënt moet weten dat benzoylperoxide kleding en beddegoed kan ontkleuren. Tretinoïne en adapaleen mogen niet worden gebruikt tijdens zwangerschap, gebruik tijdens borstvoedig wordt ontraden. Bijwerkingen kunnen zijn huidirritatie en fotosensitiviteit. Bij teveel irritatie het middel om de dag gebruiken.
R/ benzoylperoxide hydrogel 5-10% FNA (30/100 g) of Benzac 5 of 10% hydrogel (40 g). Er zijn ook benzoylperoxide houdende zepen en lotions. Benzoylperoxide wordt door de FDA beoordeeld als veilig en effectief. Het middel kan na meerdere keren aanbrengen wel de gevoeligheid van de huid voor UVB vergroten. Daarom wordt geadviseerd aan patiënten die benzoylperoxide gebruiken om voorzichtig te zijn in de zon (pas op voor verbranding) en een factor 15 of hoger te gebruiken. Kies een zonnebrandmiddel dat niet vettig of olie-achtig is.
S/ In begin 1 dd, indien het goed verdragen wordt 2 dd aanbrengen op acne laesies. De schilfering in het begin is evt. te corrigeren met vaseline 10-20% in cremor lanette of in cremor cetomacrogolis.
R/ Duac acne gel (clindamycine 1% in benzoylperoxide 5% gel, 25 g). Dit combinatiepreparaat kan ook worden gebruikt bij progressieve maculaire hypomelanose.
R/ Effezel (adapaleen 0.1%, benzoylperoxide 2.5%) gel (30 g), 1 dd dun aanbrengen, 's avonds.
R/ Effezel forte (adapaleen 0.3%, benzoylperoxide 2.5%) gel (30 g), 1 dd dun aanbrengen, 's avonds.
R/ Treclinac gel (tretinoïne 0.025%, clindamycine 1% 30 of 60 g), 1 dd voor het slapen gaan.
R/ azelaïnezuur 20% in cremor lanette I FNA, minder irriterend, 2 dd aanbrengen werkt pas vanaf 4 weken.
R/ Acnecare (benzoylperoxide 5%, miconazolnitraat 2%), tube à 20 g. Miconazolnitraat 2% (ook antibacterieel) in 5% benzoylperoxide hydrogel kan geprobeerd worden als P. ovale mogelijk een rol speelt (gezien is in DifQuick of kweek). Acnidazil en Acnecure zijn uit de handel in Nederland. Acnecare is op dit moment leverbaar.

Lokale retinoïden (vooral bij aanwezigheid comedonen):
In het begin kan de huid geïrriteerd raken, zonodig sterkte aanpassen, of een dag overslaan of indifferente zalf of vetcrème toevoegen. Een goede combinatie is: 's ochtends benzoylperoxide, 's avonds tretinoïne crème. Niet voorschrijven bij zwangeren en niet tijdens borstvoeding.
R/ tretinoïne crèmes of oplossing (gel): cremor tretinoini 0.02 of 0.05% FNA of solutio tretinoini (sterker) 0.02, 0.05 of 0.1% FNA.
R/ tretinoïne crème 0.1%.
R/ Treclinac gel (clindamycine 1% en tretinoïne 0.025%, 30 of 60 g), 1 dd voor het slapen gaan.
R/ Differin (adapalene 0.1% in carbomeerwatergel) 1 dd dun aanbrengen, 's avonds.
R/ Effezel (adapaleen 0.1%, benzoylperoxide 2.5%) gel (30 g), 1 dd dun aanbrengen, 's avonds.
R/ Effezel forte (adapaleen 0.3%, benzoylperoxide 2.5%) gel (30 g), 1 dd dun aanbrengen, 's avonds.
R/ Aklief (trifarotene 0.005%) crème (75 g),1 dd dun aanbrengen, 's avonds.
R/ Tazarene (tazaroteen 0.05%) crème, 75 ml (niet in Nederland geregistreerd). Magistraal: tazarotene 0.05-0.1% in carbomeerwatergel FNA.

Lokale antibiotica:
Kans op ontwikkelen van resistentie en allergieën voor antibiotica.
R/ erytromycine 1% applicatievloeistof (Inderm 1%; 50 ml).
R/ clindamycine lotion (oplossing) 1% FNA of clindamycinehydrochloride gel 1% FNA, 2 dd dun op huid aanbrengen, na 4 weken moet effekt zichtbaar zijn, cave resistentie.
R/ Treclinac gel (clindamycine 1% en tretinoïne 0.025%, 30 of 60 g), 1 dd voor het slapen gaan.
R/ Duac acne gel (clindamycine 1% in benzoylperoxide 5% gel, 25 g).
R/ Acnecare (benzoylperoxide 5%, miconazolnitraat 2%), tube à 20 g.
R/ erytromycine 3% in benzoylperoxide 5% gel (Benzamycin, niet in Nederland geregistreerd).

Systemische antibiotica:
Combineer antibiotica indien mogelijk met een lokaal keratolytische therapie. Stop lokale antibiotica als een systemisch antibioticum wordt voorgeschreven.
R/ doxycycline 1 dd 100 mg. In ernstige gevallen 1 dd 200 mg. Duur 3 maanden. Bij onvoldoende effect kuur met 3 maanden verlengen. In uitzonderlijke gevallen kan langer doorbehandeld worden.
R/ minocycline (tab 50/100 mg), 2 dd 50 mg of 1 dd 100 mg gedurende minstens 4-6 weken, daarna zomogelijk 1 dd 50 mg. In hardnekkige gevallen en bij zware patiënten 2 dd 100 mg, na 3 weken 1 dd 100 of 2 dd 50, daarna zomogelijk 1 dd 50 mg. Kan maanden tot jaren worden voorgeschreven. Zowel minocycline als tetracycline niet innemen met melk, antacida, of ijzertabletten. Niet bij gravida, niet onder 12 jaar (geeft tandverkleuring). Bijwerkingen: duizeligheid, visusstoornissen, hallucinaties, maagdarmklachten, urticaria, artralgie, drug-fever, fotodermatitis, anemie, trombocytopenie, neutropenie, eosinofilie, en zelden: EEM, SLE, auto-immuun hepatitis, intracraniële hypertensie, pancreatitis. Bij langdurige gebruik in hoge dosering kan een blauwige hyperpigmentatie ontstaan van huid en slijmvliezen.
R/ caps tetracyclini 250 mg FNA. Starten met 4 dd 250 mg (zware mensen tot 3 dd 500 mg). Na 3 weken evalueren, bij goed effect afbouwen met 1 caps per 3-6 weken. Kan de betrouwbaarheid van anticonceptiva verminderen.
R/ erytromycine 2 dd 500 mg of 4 dd 250 mg (mag wel bij zwangeren).
R/ claritromycine 2 dd 250 mg of 1 dd 500 mg SR (bij ernstige infecties 2 dd 500 mg).
R/ azithromycine 3 x per week 250 mg.
R/ metronidazol 3 dd 500 mg gedurende 1 week, indien verdenking op anaëroben.
R/ flucloxacilline 4 dd 500 mg of 3 dd 1000 mg gedurende 1 week, in ernstige gevallen, op grond van kweek.
R/ clindamycine 2 dd 300 mg. In zeer hardnekkige en ernstige gevallen, cave ernstige diarrhee. Doodt Staphylococcen, streptokokken, Propionobacterium e.a. anaëroben.
R/ trimethoprim 2 dd 200-300 mg.
R/ cotrimoxazol 1 dd 960 mg.

Reinigende lotion (optioneel):
R/ salicylzuuroplossing 2% FNA (2% salicylzuur in spiritus ketonatus dilutus 70%).
S/ 1-2 dd gelaat reinigen met watten bolletjes (drogist) gedrenkt in de oplossing.
De NVDV richtlijn acne adviseert om het gelaat te wassen met een milde synthetische (zeepvrije) gezichtsreiniger (zie onder syndets).

Zwavel-, salicyl- en/of resorcine houdende crèmes:
Vroeger werden alle acne patiënten behandeld met 5-5-5 crème (acidum salicylicum 5%, resorcine 5%, sulfur praecipitatum 5% in cremor lanette I FNA). Deze middelen zijn niet meer in gebruik. Het nut van zwavel is niet zeker; het stinkt en vlekt, kleurt zilver zwart. Resorcine kan bruine vlekken veroorzaken. Resorcinol in hogere concentraties (15%, 20% of 25% in cremor lanette I) heeft mogelijk een effect op acne ectopica en is nog wel beschikbaar.
R/ resorcine 5 of 10% in cremor lanette I FNA (wordt niet vergoed).
R/ resorcine 15% in cremor lanette I FNA (wordt vergoed bij hidradenitis suppurativa).

Anti-androgenen (vrouwen):
Orale anticonceptiva kunnen worden voorgeschreven bij vrouwen met tevens een anticonceptiewens, bijvoorbeeld Microgynon 30 of Stediril 30 (30 microgram ethinylestradiol + 150 microg levonorgestrel), of de Diane-35 pil (2 mg cypoteronacetaat + 35 mg ethinylestradiol) gedurende 21 dagen per maand. De Diane-35 pil is als merk uit de handel, maar het generieke cypoteronacetaat 2 mg / ethinylestradiol 35 mg is nog wel beschikbaar. Zie opmerkingen over de tromboserisico's bij OAC. Beginnen op eerste dag eerstvolgende menstruatie. Als reeds een anticonceptiepil gebruikt wordt: beginnen uiterlijk op derde dag na laatste pil van oude strip. Vervolgens steeds 3 weken slikken, 1 week niet (bloeding). Bedoeld voor langere tijd, effect kan pas na 3 maanden zichtbaar worden, minstens 6, liefst 9 maanden volhouden. Sommige derde en vierde generatie OAC's werken averechts (zie acne medicamentosa).
R/ Microgynon 30 of Stediril 30 (ethinylestradiol 30 microg + levonorgestrel 150 microg).
R/ cypoteronacetaat 2 mg / ethinylestradiol 35 mg.
R/ Neocon (ethinylestradiol 35 microg + norethisteron 1 mg).
R/ Androcur (cyproteronacetaat, tabl à 10 mg) 10 of 20 mg dd gedurende de eerste 10 of 15 dagen toevoegen aan cypoteronacetaat 2 mg / ethinylestradiol 35 mg. Alleen bij ernstige vormen van acne (Hammerstein-schema). In zeer ernstige gevallen 50-100 mg gedurende maximaal 6 maanden.

Isotretinoïne:
Isotretinoïne veroorzaakt afname talgkliergrootte en talgproduktie. Het kan worden voorgeschreven bij patiënten ≥ 12 jaar met ernstige vormen van acné waarbij littekenvorming optreedt, en/of welke niet reageert op andere therapiën. Isotretinoïne is sterk teratogeen, vrouwen mogen het alleen gebruiken mits voorzien is in betrouwbare anticonceptie (geen minipil), en mogen absoluut niet zwanger zijn of worden (pas 1 maand na staken). Ook niet gebruiken tijdens borstvoeding.
In oudere teksten wordt nog geadviseerd om laboratoriumonderzoek te doen voor het starten, na 1 maand en vervolgens eens per 3-4 maanden (lever- en nierfunctie en triglyceriden (nuchter)). Maar omdat er zelden afwijkingen worden gevonden is in 2024 in veel centra besloten om niet meer routinematig bloedonderzoek te doen voor en tijdens gebruik van isotretinoïne. In zeldzame gevallen wordt een voorbijgaande en milde leverenzymstijging gezien, maar die is niet klinisch relevant, en heeft geen therapeutische consequenties. Isotretinoïne wordt vooral voorgeschreven bij gezondere jongeren, en er is voldoende recente literatuur waaruit blijkt dat het niet zinvol is om bij deze populatie laboratoriumonderzoek te doen (Affleck et al,. 2022).
De zwangerschapstesten zijn nog wel verplicht vanwege Europese regelgeving. Omdat het middel sterk teratogeen is en het niet in alle landen (en in alle culturen) eenvoudig is om een abortus uit te voeren als een patiënte per ongeluk toch zwanger wordt tijdens gebruik van isotretinoïne. Hiervoor zijn praktische oplossingen, zoals het zelf uitvoeren van een urinetest door de patiënt en hiervan een foto uploaden in het dossier of mailen, waarna een herhaalrecept kan worden verstrekt. In individuele gevallen kan worden afgeweken van het programma ter voorkoming van zwangerschap tijdens het gebruik van oraal isotretinoïne als dat in het belang is van de patiënt, op voorwaarde dat de patiënt duidelijk geïnformeerd is over de teratogeniteit van het middel en de motivatie voor het feit dat wordt afgeweken van het protocol goed is gedocumenteerd.

R/ isotretinoïne caps à 10/20 mg, 0.1-1.0 mg/kg/dag in 1-3 doses (tot 40 mg 1 dd), tijdens de maaltijd, gedurende minimaal 12-16 weken, liever zelfs 4-6 maanden (cumulatieve kuurdosis: 120 mg/kg = 240 dagen = 8 maanden). Start bij ernstige acne met 0.5 mg/kg/dag gedurende eerste 4 weken, daarna individueel instellen. Indien een tweede kuur nodig is, eerst 8 weken pauze inlassen. Voor milde acne is een lage dosering (0.1-0.3 mg/kg) ook al genoeg, geeft veel minder bijwerkingen. Tegenwoordig wordt vaak lager gedoseerd dan vroeger, bijvoorbeeld 1 dd 20-30 mg, en ook wordt geen maximale cumulatieve dosis meer aangehouden.
Bijwerkingen: droge mucosa (R/ vaseline voor lippen, of een lippenvet stift kopen bij de drogist), verergering van de acne de eerste twee weken, en vele andere (zie tekst fabrikant). Patiënt informeren over bijwerkingen, geef de folder van de fabrikant mee. Niet combineren met tetracycline: cave benigne intracraniële drukverhoging (pseudotumor cerebri). Er wordt geadviseerd om vrouwen een verklaring te laten ondertekenen waaruit blijkt dat ze begrijpen dat ze niet zwanger mogen worden bij gebruik van isotretinoïne. In het boekje systemische medicatie in de dermatologie is een goed model opgenomen (zie bijlage). In het verleden werd vermeld dat depressie een bijwerking van isotretinoïne zou kunnen zijn, maar dat is toch niet het geval blijkt uit recente grote studies en meta-analysis (Huang, 2017; Tan, 2024).

Diversen:
R/ dapson (DDS, diaminodifenylsulfon, diafenylsulfon) 1 dd 100-150 mg, bij zeer ernstige acne conglobata/cystica/ectopica max 300 mg/dag (Cave zonlicht, G6PD-deficiëntie, sikkelcelanemie). Bloedbeeld, leverfuncties, methemoglobine, G6PD.
R/ prednison 20-40 mg per dag, in combinatie met isotretinoïne (en eventueel antibiotica) bij acne fulminans, en ernstige acne conglobata/cystica.
R/ intralesionale corticosteroïden (Kenacort A10 onverdund) in inflammatoire nodi.
R/ fotodynamische therapie (PDT), licht- of laserbehandeling, chemische peelings.

Littekens doorgemaakte acne:
Camouflage is vaak de beste optie. Eventueel:
peeling (fruitzuren, met name glycolzuur 10-50%), chemopeeling met TCA, of beta-naphthol (beta-naphtol 1, acidum salicylicum 5, sulphur praecip. 15, oleum olivae 10-15, vaseline ad 100).
Cryotherapie plus intralesionale corticosteroïden in keloid.
CO2-laser resurfacing.
Electrocoagulatie van comedonen.
Dermabrasie, excisie, opvullen met Zyplast of Zyderm, opliften putjes met stansbiopteur.

	folder over acne vulgaris
	folder over isotretinoïne
	folder over hidradenitis suppurativa

Author(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatologist, Amsterdam UMC.