Spruw (orale candidiasis, moniliasis) is een schimmelinfectie van de mondholte, veroorzaakt door Candida albicans. Het komt vaak voor bij pasgeborenen (bij circa 4% van de zuigelingen, meestal bij kinderen jonger dan zes weken). Kinderen kunnen worden besmet door bijvoorbeeld spenen of tepels waar de gist op voorkomt. Moedermelk is een ideale voedingsbodem voor Candida, omdat er veel melksuikers in zitten. Candida kan zich nestelen op de huid rond de tepels die vaak continu vochtig is door lekkage van moedermelk tijdens en tussen voedingen. Pasgeboren kunnen ook al tijdens de geboorte met Candida gekoloniseerd worden, als er een vulvovaginale candidiasis is. NB: de term spruw wordt soms ook gebruikt voor coeliakie.



Symptomen spruw bij het kind:
Wit-witgrijs, moeilijk afstrijkbaar beslag op tong of verhemelte, vaak op rode ondergrond en pijnlijk. Soms alleen erythemateuze laesies. De slijmvliezen in mond en keelholte zijn geïrriteerd, soms is er een parelmoerachtige glans op de lippen. Meestal heeft het kind nergens last van, maar soms drinkt het onrustig, maakt een klakkend geluid tijdens het drinken, laat herhaaldelijk de borst los of weigert zelfs de borst. Soms is er tevens een hardnekkige luieruitslag.

Symptomen candida infectie van de borsten:
Het voeden is erg gevoelig. De tepels zijn branderig, kunnen jeuken en vertonen soms schilfering of erosies of rhagaden (kloven). De huid van de tepel en tepelhof die in contact komt met de mond van de baby kan roze tot rood zijn en wat glanzen. Bij een donkere huid kunnen tepel en tepelhof gehypopigmenteerd zijn. Moeders geven vaak aan dat in hun borst speldenprikken te voelen zijn of een stekende pijn tijdens en na de voeding. Verstopte melkkanaaltjes en mastitis kunnen voorkomen. De klachten kunnen enkelzijdig of dubbelzijdig voorkomen. Soms heeft een moeder helemaal geen symptomen. De diagnose kan worden bevestigd met een KOH-preparaat.



DD:
Tepeleczeem, irritatie van de tepels door verkeerd aanleggen, mastitis (S. aureus, Streptoccocus pyogenes), m. Paget (zeldzaam).

Therapie:
Vaak gaat candidiasis van de borst en spruw bij de baby vanzelf over en is behandeling niet nodig. Behandeling is wel nodig als het de borstvoeding verstoort door pijnklachten bij de moeder (pijnlijke tepels) of onrustig drinken door de baby. De behandeling bestaat uit hygiënische maatregelen en behandeling van moeder en kind met antimycotica. Behandel een week door nadat de afwijkingen zijn verdwenen. Behandel moeder met miconazol zalf FNA op de tepels (zie onder antimycotica). Was de tepels voor de borstvoeding, een vieze smaak van zalven kan de borstvoeding verstoren. Miconazol crème kan ook, is makkelijker afwasbaar, maar wordt niet meer vergoed.

Behandeling van het kind:
R/ nystatine orale suspensie (100.000E per ml).
Prematuren (zwangerschapsduur < 37 weken): 400.000 IE/dag in 4 doses.
A terme neonaat en kinderen tot 1 jaar: 400.000 - 800.000 IE/dag in 4 doses, of na elke voeding 50.000-100.000 IE, maximaal 800.000 IE/dag.
Kinderen 1 jaar tot 18 jaar: 1.600.000 - 2.400.000 IE/dag in 4 doses.
Behandelduur: Bij spruw behandelen tot 1 week nadat zichtbare laesies zijn verdwenen. De totale hoeveelheid suspensie voor oraal gebruik verdelen over beide zijden van de mondholte en, zo mogelijk, enkele minuten in de mond houden alvorens door te slikken.
Nystatine orale suspensie kan ook preventief gebruikt worden bij pasgeborenen om spruw te voorkomen:
R/ nystatine orale suspensie (100.000E per ml) 1 dd 1 ml.
R/ itraconazol drank 10 mg/ml, 150 ml. Bij leeftijd > 1 maand. Startdosering: Dag 1 en 2: 10 mg/kg/dag in 2 doses. Max: 400 mg/dag. Onderhoudsdosering: Vanaf dag 3: 5 mg/kg/dag in 1 dosis. Max: 200 mg/dag.
R/ fluconazol drank (poeder voor orale suspensie 10 of 40 mg/ml, 35 ml).
Neonaten 0-14 dagen: 6-12 mg/kg/dag in 1 dosis, daarna 3-6 mg/kg per 72 uur. Duur afhankelijk van klinisch beeld.
Neonaten 14-28 dagen: 6-12 mg/kg/dag in 1 dosis, daarna 3-6 mg/kg per 48 uur. Duur afhankelijk van klinisch beeld.
Kinderen 1 maand tot 12 jaar: 6-12 mg/kg/dag in 1 dosis (maximaal 800 mg/dag), daarna 3-6 mg/kg/dag  (maximaal 400 mg/dag). Duur afhankelijk van klinisch beeld.

Behandeling van de moeder:
R/ Miconazol zalf 2% FNA. Na elke borstvoeding (2-4 x per dag) de zalf dun aanbrengen op en rond de tepels, daarvoor eerst de tepels goed afspoelen en afdrogen. Voor de borstvoeding tepels schoonmaken omdat sommige zalven bitter smaken - de baby drinkt dan niet.
R/ fluconazol caps à 50, 150 of 200 mg bij hardnekkige Candida-infecties van de borst. Start met 400 mg op dag 1, daarna 1 dd 100-200 mg gedurende 2-6 weken (afhankelijk van de ernst). Behandeling met lokaal antimycoticum eventueel continueren. Fluconazol komt in de moedermelk maar in een lage concentratie (niet schadelijk maar ook niet voldoende werkzaam voor spruw bij de baby). Baby dus ook behandelen met miconazol orale gel of nystatine gel.
R/ gentiaanviolet 0.25% oplossing is ook effectief maar geeft enorme paarsblauwe verkleuringen. Wordt in sommige landen nog steeds toegepast, ook bij de baby.

Hygiënische maatregelen:
Spoel de borsten af met schoon water en houd ze zo goed mogelijk droog. Drogen aan de lucht helpt (en zonnen ook). Gebruik schone zoogkompressen om de tepelhuid droog te houden. Zoogkompressen zijn zachte absorberende kompressen die in de BH worden gedaan en de tepels droog houden. Ze bestaan in uitwasbare en wegwerpvarianten en zijn te koop bij de drogist of apotheek. Was beha's, zoogkompressen en 'spuugdoekjes' op 60 °C. Was de handen goed voor de voeding en na het verschonen van luiers. Gebruik schone handdoeken of keukenpapier. Kook fopspenen, kolfonderdelen en flessen dagelijks uit. Vervang spenen wekelijks. Houd speelgoed dat in het mondje van de baby komt schoon. Bewaar oude afgekolfde melk niet, kan verontreinigd zijn. Zorg er voor dat de huid van de tepels niet beschadigd wordt. Dit kan gebeuren door verkeerd aanleggen van de baby of door blootstelling aan vocht, warmte, broeien, tepelvormers en tepelbeschermers (tepelhoedjes).

Orale candidasis bij volwassenen
Bij volwassenen is candida normaal op het mondslijmvlies aanwezig in de vorm van gisten. Onder bepaalde omstandigheden kunnen de gisten overgaan in mycelia (hyphen) die de hoornlaag binnendringen en een ontstekingsreactie veroorzaken met een wit beslag. Orale candidiasis bij volwassenen ontstaat vaak bij een verminderde weerstand (immunosuppressiva, chemotherapie, HIV, stress), na een antibiotica kuur, bij diabetes, zwangerschap en bevalling, en soms na gebruik van hormoonpreparaten (waaronder OAC).

Therapie:
R/ miconazol orale gel, 20 mg/ml. 4 dd ½ maatlepel (2.5 ml) gel zolang mogelijk in mond houden, dan doorslikken. Behandeling voortzetten tot ten minste 1 week na het verdwijnen van de klachten.
R/ itraconazol 1 dd 100 mg gedurende 2 weken.
R/ nystatine suspensie 100.000 E/ml, 4 dd 4-6 ml. Zolang mogelijk in de mondholte houden, dan doorslikken (gevaarloos; doorgaan tot 48 uur na genezing).
R/ amfotericine B orale suspensie 100 mg/ml; 40 ml. 4 dd 1 ml orale suspensie, zonodig verhogen naar 4 dd 2 ml. Doorgaan tot 48 uur na genezing. Meestal is 7-15 dagen behandelen nodig.
R/ fluconazol 200-400 mg op de eerste dag, gevolgd door 1 dd 100-200 mg gedurende 1-3 weken. Profylactisch: 1 dd 100-200 mg of 3 x per week 200 mg.







Author(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatologist, Amsterdam UMC.