Prednisolon is beschikbaar als tabletten van 5, 10, 20, 30 en 50 mg en als prednison 5 of 100 mg. Prednison wordt in de lever omgezet in de werkzame stof prednisolon. Prednisolon werkt snel, binnen dagen tot weken, en kan langdurig worden gebruikt, indien nodig zelfs jarenlang, maar dan moet wel profylactische medicatie worden gestart (calcium, vitamine D, eventueel alendroninezuur, maagzuur-remmers bij risicogroepen, cotrimoxazol bij hoge doseringen). De dagdosis kan in 1 keer worden ingenomen, bij voorkeur ’s ochtends, voor of tijdens de maaltijd, met melk of water.

Indicaties
Dosering
Stootkuren en afbouwschema’s
Screenend onderzoek
Hepatitis B en C
Latente tuberculose
Controles tijdens gebruik
PJP profylaxe
Vaccinaties
Bijwerkingen
Zwangerschap, lactatie en vruchtbaarheid
Osteoporose profylaxe
bijnierschors insufficiëntie
Addison crisis
Contra-indicaties
Waarschuwingen en voorzorgen
Interacties
Maagzuurremmers
Tekst met belangrijkste bijwerkingen om te bespreken met de patiënt (WGBO)
Tekst met belangrijkste informatie voor de huisarts
Samenvatting


Indicaties
De lijst van toepassingen binnen de dermatologie is zeer groot. Meestal wordt het gebruikt voor kortdurende interventies. Prednisolon is al heel lang op de markt, nog voor dat het gebruikelijk was om registratiestudies te verrichten. Het is niet officieel geregistreerd voor huidziekten, maar het farmacotherapeutisch kompas noemt wel een aantal indicaties zoals pemphigus vulgaris, bulleus pemphigoid, erytrodermie, erythema exsudativum multiforme, Stevens-Johnson syndroom, mycosis fungoides, bulleuze dermatitis herpetiformis, lupus erythematodes disseminatus, polyarteriitis nodosa en andere vasculitiden, arteriitis temporalis, poly- en dermatomyositis.[1]
Prednisolon wordt ook gebruikt bij acne agminata, acne fulminans, apthosis major, alopecia areata, anafylactische reacties, acrovesiculeus eczeem, atopisch eczeem, Behçet syndroom, chilblain lupus, Churg-Strauss syndroom, contacteczeem, eosinofiele cellulitis, geneesmiddelenreacties, graft-versus-host-disease, kwallenbeten, insectensteken, interstitial granulomatous dermatitis, Langerhans cel histiocytosis, lichen planus, MIRM, necrobiosis lipoidica, panniculitis, polymorfe licht eruptie, pruritus e.c.i., pyoderma gangrenosum, reversal reacties bij lepra, rosacea fulminans, sarcoidose, sclerodermie, SLE, Sweet syndroom, urticaria en angio-oedeem, vitiligo, Wegener, etc. Langdurig gebruik (>90 dagen) bij atopisch eczeem wordt ontraden.[2] Het kan wel worden voorgeschreven als acute interventie of ter overbrugging bij het opstarten van andere systemische therapie.


Dosering
De dosis ligt in de range 0.5-1.0 mg/kg. Met variaties tot 0.1-2 mg/kg. Het is meestal niet nodig om (bij obesitas) hoger dan 80 mg voor te schrijven. Bij pyoderma gangrenosum wordt 0.75-1.0 mg/kg geadviseerd. Bij SJS/TEN wordt geadviseerd om 3 achtereenvolgende dagen een zeer hoge dosering te gebruiken, 120-150 mg per dag (1.5-2 mg/kg), soms nog hoger, b.v. 100 mg dexamethason per dag. En daarna stoppen of doorgaan met een lage dosis. Het is niet zeker of zeer hoge doses zo veel beter zijn maar de gedachte hier achter is dat het zeker moet zijn dat het genoeg is. Ook voor enkele immunologische en neurologische indicaties worden soms megadoses prednison gegeven voor 3 opeenvolgende dagen, bijvoorbeeld 1000 mg methylprednisolon per dag i.v. of oraal, of 5 dagen 500 mg per dag.



Probeer prednisolon zo kort mogelijk te geven. Twee weken aaneengesloten gebruik zal nog geen problemen veroorzaken, maar probeer daarna te gaan afbouwen. Hier zijn geen vaste regels voor, er circuleren diverse schema’s. Een algemeen advies bij langdurig gebruik is afbouwen met 2.5-5 mg per 3-7 dagen tot 7.5 mg per dag, en daarna langzamer (2.5 mg minder per 2-3 weken). Bij maanden- of jarenlang gebruik, kan het nodig zijn om nog langzamer af te bouwen. Bij korte stootkuren (2-4 weken, zie onder) kan sneller worden afgebouwd.


Stootkuren en afbouwschema’s
Met stootkuur wordt binnen de dermatologie meestal bedoeld een kuur van een aantal weken die begint met een hoge dosis en dan volgens een bepaald schema afbouwt naar 0 mg.

Enkele voorbeelden van stootkuren zijn:
40-40-35-35-30-30-25-25-20-20-15-15-10-10 mg/dag (2 weken, 70 tab)
40-40-40-35-35-35-30-30-30-25-25-25-20-20-20-15-15-15-10-10-10 mg/dag (3 weken, 105 tab)
40-40-40-40-40-40-40-30-30-30-30-30-30-30-20-20-20-20-20-20-20-10-10-10-10-10-10-10 mg/dag (4 weken, 140 tab)

Afbouwschema’s worden ook gebruikt als een patiënt zeer langdurig prednison heeft gebruikt waarbij er grote kans is op bijnierschors insufficiëntie. bijnierschors insufficiëntie kan al na 2 weken optreden. Zie voor voorbeelden van afbouwschema’s verder onder bijnierschors insufficiëntie.


Screenend onderzoek voorafgaande aan het starten
Prednisolon wordt meestal acuut gestart met de intentie om het niet te lang te geven. In die situatie is het niet zinvol om eerst screenend onderzoek te doen.

Bij verwacht langdurig gebruik (> 1 maand ≥ 10 mg prednison):

-	advies: meet en noteer bloeddruk en uitgangsgewicht.
-	lab: nuchter glucose
-	recent advies is ook screenen op hepatitis (HBsAg, anti-HBC, en anti-HCV), zie verder
-	optioneel aanvullend uitgangslab (algemeen bloedbeeld, cholesterol en triglyceriden)
-	lees de adviezen over osteoporose profylaxe, maagzuurremmers, infecties en vaccinaties

Infecties
Langdurig gebruik van prednisolon in hoge doseringen kan sluimerende infecties maskeren of manifest laten worden, zoals herpes zoster, Pneumocystis jirovecci pneumonia (PJP), Strongyloides, hepatitis B en C, en latente tuberculosis. Tegen herpes zoster kan men zich laten vaccineren, maar bij prednisongebruik wordt dit nog niet vergoed, wel bij andere immunosuppressiva (zie onder vaccinaties).


Hepatitis B en C
T.a.v. het screenen op hepatitis B en C voor het starten van prednisolon verschillen de adviezen sterk. Het was nooit gebruikelijk om dat te doen, omdat de frequentie van hepatitis B en C in de Nederlandse populatie laag is (0.1-0.4%), en dalende, omdat sinds 2002 risicogroepen worden gevaccineerd, en sinds 2011 ook alle kinderen die deelnemen aan het Rijksvaccinatie programma. In sommige FMS richtlijnen werd wel geadviseerd om te screenen op hepatitis B en C bij risicogroepen: (voormalig) intraveneus druggebruikers, eerste generatie migranten en asielzoekers uit landen waar hepatitis B en C veel (>2% van de populatie) voorkomt, homosexuele mannen, sexwerkers, hiv-patiënten.

In 2024 is er een HBV richtsnoer gepubliceerd door de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV), Nederlandse Vereniging voor Maag-Darm-Leverziekten (NVMDL), Nederlandse Vereniging voor Hepatologie (NVH) en Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuis Apothekers (NVZA).[3] In dit richtsnoer staat ook het zinnetje: alle patiënten die chemotherapie of immuunsuppressie ondergaan dienen te worden gescreend op hepatitis B infectie middels anti-HBc en HBsAg. En daar wordt ook prednisolon toe gerekend. Eigenlijk zou het woord dienen niet meer in richtlijnen gebruikt mogen worden zonder statistische onderbouwing met cijfers waarbij ook gekeken wordt naar de kostenkant en naar numbers needed to screen (NNS), het aantal personen dat gescreend moet worden in een bepaalde periode ter voorkoming van overlijden of van een bepaalde ziektegebeurtenis. Maar nu dit er zo dwingend geformuleerd in staat worden voorschrijvers van langdurig hoog prednison min of meer gedwongen te screenen op hepatitis B.

Er zijn circa 40.000 personen in Nederland met actieve of chronische hepatitis B (0.2%), circa 500 personen moeten worden gescreend om 1 infectie op te sporen en dat kost circa 12.000 euro (24 euro voor HBsAg + anti-HBC). Er zijn studies over mortaliteit en morbiditeit.[4,5] Bij chemotherapie: ernstige hepatitis 67%, sterfte 10% (5-40%). Bij immunosuppressiva: hepatitis 48%, ernstige hepatitis 25.7%, sterfte: geen. Het starten van een virusremmer kan bij circa 70-80% ernstige hepatitis en sterfte voorkomen. De kosten van screenen om, bij chemotherapie, 1 sterfgeval te voorkomen zijn 120.000 euro (exclusief de kosten van de virusremmer). De kosten van screenen om, bij immunosuppressiva 1 geval van ernstige hepatitis te voorkomen zijn 40.000 euro. Wordt ook anti-HCV meegetest dan kost het 74.000 euro. De gezondheidsraad houdt een grens aan van 80.000 euro per QUALY (Quality-Adjusted Life Year).

In het HBV richtsnoer wordt geadviseerd HBsAg positieve patiënten (actieve hepatitis B infectie) profylactisch te behandelen met entecavir (ETV), tenofovir disoproxil fumaraat (TDF) of tenofovir alafenamide (TAF). Dit geldt ook voor HBsAg-negatieve, anti-HBc positieve patiënten (doorgemaakte infectie) die behandeld worden met immunosuppressiva of chemotherapie met een matig of hoog risico op reactivatie van het virus. Hoog risico: rituximab, ofafumumab, cytostatica, hoge doses prednison. Matig risico: TNF-remmers, ustekinumab, vedolizumab, tyrosinekinaseremmers, JAK-inhibitors, gemiddelde dosis prednison). Bij matig risico is regelmatig lab ook een optie (HBsAg/anti-HBs/HBV DNA, ALAT elke 1-3 maanden). Profylactische behandeling is niet zinvol bij medicatie met een laag risico op reactivatie (azathioprine, 6-mercaptopurine, methotrexaat, intra-articulaire steroïden, orale steroïden voor een duur van <1 week (ongeacht de dosis) en langdurige behandeling met laaggedoseerde steroïden (<10 mg prednison of equivalent).

Consequentie van dit advies is dat er toch gescreend moet worden op hepatitis B (en C, omdat dat bij dezelfde risicogroepen voorkomt) bij patiënten die behandeld worden met een gemiddelde (≥ 10 mg/dag) tot hoge (≥ 20 mg/dag) dosis prednison gedurende langer dan 4 weken.

Virusremmers bij hepatitis B infectie
R/ entecavir (ETV) 1 dd 1 tab à 0.5 mg.
R/ tenofovir disoproxil fumaraat (TDF) 1 dd 1 tab à 245 mg.
R/ tenofovir alafenamide (TAF) 1 dd 1 tab à 25 mg.

Lab bepalingen
HBsAg (hepatitis B-surface antigeen, positief bij actieve infectie)
anti-HBc (antistoffen tegen het kern (core) antigeen, positief bij doorgemaakte infectie)
Anti-HBs (antistoffen tegen hepatitis B-surface antigeen, test afweer / vaccinatiestatus)
Hepatitis B virus DNA (opsporen van actieve hepatitis B infectie of reactivatie)

Anti-HCV (screenen op hepatitis C, indien positief ook HCV RNA PCR aanvragen)
HCV RNA PCR ((opsporen van actieve hepatitis C infectie of reactivatie)

Samenvatting
Bepaal bij gemiddelde 10-20 mg/dag of hoge ≥ 20 mg/dag dosis prednison gedurende ≥ 4 weken voor het starten HBsAg, anti-HBC, en anti-HCV. Bij een actieve hepatitis B infectie (HBsAg-positief) wordt profylactische antivirale therapie met TDF of ETV gestart. Bij een doorgemaakte infectie (HBsAg-negatief en anti-HBc-positief) wordt profylactische therapie aanbevolen bij hoog risico op reactivatie (≥ 20 mg prednison ≥ 4 weken). Zie voor de behandelduur het HBV richtsnoer. Alternatief is monitoring (HBsAg/anti-HBs/HBV DNA, ALAT elke 1-3 maanden).


Latente tuberculose
Bij langdurig gebruik in hoge dosering is er een verhoogd risico (circa 2.5-5 keer verhoogd) op het manifest worden van latente tuberculose.[6] De CDC houdt daarvoor aan ≥ 15 mg/dag gedurende > 1 maand, het RIVM hanteert als grens een cumulatieve dosis van 700 mg prednisolon. Een 5 keer verhoogd risico lijkt relevant maar het is goed om te beseffen dat de incidentie van nieuwe tuberculosegevallen in deze studie in de Engelse populatie slechts 3 per 100.000 persoonjaren was, bij een 5 keer hoger risico gaat het dus om circa 15 per 100.000 persoonjaren. Dit is zo laag dat het eigenlijk niet verantwoord is om alle patiënten hier op te screenen. In richtlijnen van andere specialismen wordt niet geadviseerd om te screenen op latente TBC bij het starten van prednison, omdat het gevaar op reactivatie met gevolgen voor de gezondheid niet zo groot is als bij de TNF-alfa remmers. Screenen op latente TBC houdt overigens tegenwoordig in, volgens de FMS richtlijn, dat het risico op infectie wordt geïnventariseerd met een vragenlijst, en dat alleen bij risico op blootstelling diagnostiek wordt gedaan (Mantoux, IGRA, thoraxfoto).[7]


Controles tijdens gebruik
Bij kortdurend gebruik van prednisolon is uitgebreide monitoring niet zinvol. Bij langdurig gebruik van prednisolon kunnen controle van bloeddruk, glucose, oogonderzoek, hypothalamus-hypofyse-bijnier as suppressietesten (bij klachten passende bij bijnierschors insufficiëntie), botdichtheidsmetingen en groeimetingen (bij kinderen) nodig zijn.
Advies: bij verwachte langdurige behandeling bij aanvang bloeddrukmeting verrichten en gewicht noteren. Controleer elke 3 maanden, en zo nodig vaker, bloeddruk, nuchter glucose en gewicht(toename). Indien een patiënt symptomen ontwikkelt zoals wazig zien of andere visusstoornissen, of risicofactoren heeft op glaucoom zoals positieve familieanamnese of voorgeschiedenis voor openkamerhoekglaucoom, diabetes mellitus, hoge myopie, hypertensie of bindweefselziekten (met name reumatoïde artritis), dient te worden overwogen de patiënt door te verwijzen naar een oogarts.


PJP profylaxe
Bij patiënten die hoge doseringen immunosuppressiva gebruiken voor langere tijd, of meerdere tegelijkertijd, is te overwegen om profylactisch cotrimoxazol 1 dd 480 mg voor te schrijven ter voorkoming van pneumocystis carini pneumonie (PCP; nieuwe naam Pneumocystis jirovecii pneumonie; PJP). Dit is een gist die longontsteking kan veroorzaken bij immuungecompromitteerde patiënten, zoals hiv-patiënten of gebruikers van immunosuppressiva. Amerikaanse richtlijnen adviseren 960 mg, de Nederlandse SWAB richtlijn stelt dat 480 mg voldoende is. Het is goed om te weten dat dapson ook kan worden voorgeschreven voor PCP profylaxe. Het wordt beschouwd als tweede keus middel, alleen of in combinatie met trimethoprim (bij patiënten die geen sulfapreparaten verdragen).

Indicaties voor PJP profylaxe bij immunosuppressieve therapie voor chronische inflammatoire aandoeningen (Antibioticarichtlijn AMC):

•	Behandeling met corticosteroïden in combinatie met cyclofosfamide (geschat risico > 6%)
•	Behandeling met hoge dosis corticosteroïden (≥ 20 mg prednisolon of equivalent per dag gedurende 4 weken) in combinatie met:
	-	Baseline lymfocytopenie (< 1.2) of CD-4 lymfocytopenie (< 0.3) (geschat risico 2-6%)
	-	Biologicals (rituximab, TNF-alfa remmers) of andere immunosuppressiva (met name methotrexaat en mycofenolaat mofetil, maar ook ciclosporine en azathioprine) (geschat risico 2-6%)
	-	Een startdosering van prednisolon 60 mg of meer, of chronisch corticosteroïd gebruik na een methylprednisolon stootkuur (geschat risico 2-6%)

Profylaxe is geïndiceerd tot 4 weken nadat corticosteroïden zijn afgebouwd tot < 20 mg prednisolon of equivalent per dag.


Vaccinaties
Tijdens langdurig gebruik van prednison in hoge doseringen geen levend verzwakte vaccins toepassen. Bij langdurig (> 3 maanden) prednisongebruik in doseringen ≥ 10 mg kan het zinvol zijn om te vaccineren tegen bepaalde infectieziekten. Bijvoorbeeld de jaarlijkse griepvaccinatie, vaccinatie tegen herpes zoster, vaccinatie tegen pneumokokkeninfectie, vaccinatie tegen hepatitis B in risicogroepen (Tropenreizigers, frequent onbeschermd sexueel contact, drugsgebruikers). Vaccinatie is niet verplicht, patiënten moeten zelf een keuze maken.
Het griepvaccin wordt verstrekt via de huisarts. Na vaccinatie daalt de kans op het krijgen van griep met 35-50%. Herpes zoster kan veel pijn, littekens, en chronische neuropathie veroorzaken, eigenlijk zou iedereen boven de 60 die het zich kan veroorloven of die het vergoed krijgt zich moeten laten vaccineren. Vaccinatie tegen herpes zoster wordt sinds 2025 vanaf 18 jaar vergoed bij gebruik van immunosuppressieve biologicals en JAK-remmers, maar dat geldt nog niet voor andere immunosuppressiva zoals prednisolon. Gebruikelijk is dat de voorschrijver van de immunosuppressiva de machtiging invult (bij vergoede indicaties) en het recept maakt. De huisarts geeft het vaccin. Pneumokokkenvaccinatie verloopt meestal via een consult tropenpoli / vaccinatiepoli / GGD. Het advies om te vaccineren komt van het RIVM, maar is slecht wetenschappelijk onderbouwd, met name is niet gekeken naar de kosteneffectiviteit. De kans op invasieve pneumokokken infectie is 3-4.6 keer verhoogd bij immunosuppressiva gebruik, vooral bij biologicals en JAK-remmers, maar de incidentie is nog steeds laag (65/100.000). Om 1 sterfgeval te voorkomen moeten meer dan 7000 patiënten die immunosuppressiva gebruiken worden gevaccineerd en dat kost meer dan 700.000 euro. Dat is veel meer dan het bedrag dat de gezondheidsraad aanhoudt voor 1 QUALY (80.000 euro).


Bijwerkingen
Het Farmacotherapeutisch kompas geeft een goed overzicht van de vele bijwerkingen die kunnen optreden. Deze zijn ook opgenomen in de bijsluiter die de patiënt krijgt van de apotheek. Het advies aan de patiënt is om goed de bijsluiter te lezen.

Belangrijkste bijwerkingen (met name bij langdurig gebruik)

-	Gewichtstoename door toegenomen eetlust en oedeem; centrale obesitas (moonface, buffalo hump).
-	Prednisolon-geïnduceerde diabetes / risico op hyperglycemieën bij diabetes mellitus type 1 en 2.
-	Hypertensie.
-	Huidatrofie waardoor ecchymosen, hematomen en striae.
-	Stemmingsveranderingen en slaapstoornissen.
-	Addison crisis bij acuut staken dan wel bij stress (trauma, ziekte, operatie). Klachten bij acute bijnierschors insufficiëntie kunnen zijn malaise, buikpijn, misselijkheid, braken, koorts, duizeligheid, bewustzijnsdaling, verwardheid, hypotensie, tachycardie, dehydratie en shock.
-	Verhoogd risico op infecties, ook opportunistische infecties.
-	Overig: ulcus pepticum bij risicogroepen, osteoporose (bij langdurig gebruik en geen gebruik profylaxe), glaucoom

Uitgebreide lijst van bijwerkingen (bron: Farmacotherapeutisch kompas)
Vocht- en elektrolytenevenwicht: natrium- en vochtretentie, kaliumverlies, hypokaliëmische alkalose.
Bewegingsapparaat: spierzwakte en spieratrofie (steroïdmyopathie), osteoporose met kans op compressiefracturen van de wervels, aseptische botnecrose (vooral van de femur- en humeruskoppen).
Maag-darmstelsel: ulcus pepticum met meer kans op bloeding en (gemaskeerde) perforatie, pancreatitis, oesofagitis.
Huid: vertraagde wondgenezing, dunne kwetsbare huid, petechiën en ecchymose, erytheem van het gelaat, acne, striae, urticaria, rosacea-achtige dermatitis.
Bloed- en lymfestelsel: erytro- en granulocytose, matige leukocytose, lymfo- en eosinopenie.
Zenuwstelsel: intracraniële drukverhoging met papiloedeem (pseudotumor cerebri), vooral bij kinderen tijdens of kort na snelle onttrekking, convulsies, vertigo, hoofdpijn.
Endocrien: menstruatiestoornis, erectiestoornis, hirsutisme, Cushingsyndroom, groeiremming bij kinderen, remming van hypothalamus-hypofyse-bijnier-as, met kans op bijnierschors insufficiëntie ten tijde van stress (zoals trauma, operatie en ziekte), verlaagde koolhydraattolerantie, waardoor latente diabetes mellitus manifest kan worden.
Oog: subcapsulaire lenscataracten, glaucoom, centrale sereuze chorioretinopathie, wazig zien.
Psyche: stemmingsveranderingen, euforie, angst, prikkelbaarheid, depressie, slapeloosheid, psychose.
Stofwisseling: negatieve stikstofbalans door eiwitafbraak, gewichtstoename, centripetale vetzucht (gelaat, romp), versterkt door toename van de eetlust (te beperken door dieetmaatregelen), hypercholesterolemie, hypertriglyceridemie.
Hart en bloedvaten: hartfalen bij gepredisponeerde patiënten, bradycardie (bij hoge dosering), hypertensie, atherosclerose, trombo-embolie, vasculitis (ook als onthoudingsverschijnsel na langdurige therapie).
Overige: verhoogde gevoeligheid voor infecties en maskering van klinische verschijnselen, verstoorde immuunrespons. Overgevoeligheidsreacties (waaronder anafylactische reacties). Na langdurige therapie kan staken van de toediening van corticosteroïden een corticosteroïdonthoudingssyndroom tot gevolg hebben, begeleid door koorts, myalgie, artralgie en malaise; dit kan zelfs zonder tekenen van bijnierschors insufficiëntie optreden.


Zwangerschap
Prednison mag worden voorgeschreven in de zwangerschap. Streef naar zo kort mogelijk gebruik in de laagst mogelijke dosering. Prednison passeert de placenta, de serumconcentratie bij de foetus is circa 10% van de maternale concentratie. Bij betamethason en dexamethason is dat veel hoger (30% resp. 100%). Bij chronisch gebruik in hogere doseringen is intra-uteriene groeivertraging beschreven. Chronisch gebruik in het 3e trimester kan tijdelijke neonatale bijnierschorssuppressie veroorzaken; kenmerken hiervan zijn neonatale hypoglykemie, hypotensie, elektrolytverstoringen en verstoring van de immuunrespons.


Lactatie
Prednison mag worden voorgeschreven tijdens het geven van borstvoeding. Circa 1-5% gaat over in de moedermelk. Nadelige effecten op de zuigeling zijn niet gemeld. Een optie is om na inname 3 tot 4 uur te wachten met voeden.


Vruchtbaarheid
Prednison heeft geen negatief effect op de vruchtbaarheid van vrouwen. In het kompas staat dat mannen die een hoge dosis prednison gebruiken (≥ 30 mg per dag ≥ 4 weken) tijdelijk verminderd vruchtbaar kunnen zijn en dat dit reversibel is, enkele maanden na staken. In de Mother To Baby Fact Sheet staat echter dat er geen negatief effect is op de vruchtbaarheid van mannen, en dat er geen schadelijke effecten op de zwangerschap zijn te verwachten bij gebruik van prednison door mannen.


Osteoporose profylaxe
Er is een Nederlandse richtlijn osteoporose profylaxe, maar die is zeer complex en onoverzichtelijk, met verschillende beslisbomen afhankelijk van dosering, leeftijd, fractuurgeschiedenis en de uitkomsten van röntgenfoto’s en botdichtheidsmetingen (dexascan). De versimpeling is: geef iedereen boven de 40 jaar die meer dan 3 maanden ≥ 7.5 mg prednison gebruikt osteoporose profylaxe in de vorm van calcium en vitamine D. En overweeg bij verhoogd risico (> 50 jaar, fracturen doorgemaakt, verlaagde botdichtheid) ook alendroninezuur voor te schrijven. Calcichew D3 wordt niet meer vergoed, adviseer patiënten om ook bij de drogist te kijken of het daar goedkoper is dan via de apotheek.

R/ calcium tabletten 500 mg per dag (bij 1-3 porties zuivel inname).
R/ calcium tabletten 1000 mg per dag (bij geen zuivel inname).
R/ vitamine D3 (cholecalciferol) tabletten 800 IE per dag.
R/ Calcichew D3 500/800 of 1000/800 per dag.
R/ alendroninezuur 10 mg per dag. Niet bij zwangeren of vrouwen met kinderwens. Alternatieven voor alendroninezuur zijn denosumab, teriparatide, of zoledroninezuur.


Adviezen in de richtlijn fractuurpreventie bij glucocorticoïden:

-	Streef naar een zo kort mogelijke behandeling met een zo laag mogelijke dosis glucocorticoïden
-	Voldoende calcium (minimaal 1000 tot 1200 mg per dag) en vitamine D (800 IE per dag)
-	Gezonde voeding, voldoende lichaamsbeweging, stoppen met roken, geen of matig alcohol gebruik
-	Bij gebruik van ≥ 7.5 mg prednison langer dan 3 maanden: - patiënten ≥ 50 jaar: start osteoporose preventie medicatie - patiënten 40 tot 50 jaar:    - doe diagnostiek naar botdichtheid en fracturen m.b.v. DXA (VFA) of röntgenfoto TWK en LWK    - start osteoporose preventie medicatie in de volgende situaties:        - een recente (< 2 jaar) niet-wervelfractuur;        - wervelfractuur, bevestigd met beeldvorming op DXA (VFA) of röntgenfoto (minimaal graad 2, ≥ 25% hoogteverlies).        - T-score ≤ -2,0 in lumbale wervelkolom en/of heup bij DXA/VFA - patiënten < 40 jaar: geen osteoporose preventie nodig
-	Schrijf als eerste keuze orale bisfosfonaten voor (alendroninezuur of risedroninezuur).
-	Schrijf als tweede keuze denosumab, teriparatide, of zoledroninezuur voor    - bij patiënten die orale bisfosfonaten niet verdragen    - bij een contra-indicatie voor orale bisfosfonaten    - bij slechte therapietrouw    - bij een nieuwe fractuur na tenminste 1 jaar therapie    - bij een zeer hoog fractuurrisico         - leeftijd ≥ 75 jaar;         - een recente (< 2 jaar) niet-wervelfractuur;         - een wervelfractuur graad 2, bevestigd met beeldvorming (minimaal ≥ 25% hoogteverlies)         - een lage T-score (≤ -2.0) in heup en/of wervelkolom;         - hoge dosis glucocorticoïden (≥ 15 mg per dag gedurende tenminste 3 maanden)         - een ernstige activiteit van de onderliggende ziekte

bijnierschors insufficiëntie
bijnierschors insufficiëntie kan in zeldzame gevallen al na 2 weken prednisolon gebruik ontstaan en is één van de belangrijkste redenen om het zo kort mogelijk voor te schrijven. Meestal komt de bijnier weer op gang en herstelt de cortisol productie zich, maar soms niet en ontstaat chronische bijnierschors insufficiëntie. Bij een niet goed werkende bijnier kan er in stress-omstandigheden een Addisonse crisis ontstaan (acute bijnierschors insufficiëntie).

Dit heeft consequenties:

-	Na langdurig prednison gebruik niet zo maar stoppen maar langzaam afbouwen
-	Bij tekenen van bijnierschors insufficiëntie of aangetoonde bijnierschors insufficiëntie nog langzamer afbouwen, eventueel overstappen op een hydrocortison schema
-	Bij chronische bijnierschors insufficiëntie hydrocortison schema starten
-	Bij stress (operatie, trauma, infectie) hydrocortison stress schema gebruiken. Zie de folder hierover van de website www.bijnier.net.

Het nuchter cortisol kan bepaald worden op het moment dat het gelukt is om af te bouwen naar 10 mg prednisolon. Als de waarde te laag is dan zou er bijnierschors insufficiëntie kunnen zijn. Als de waarde goed is (binnen de normaalwaarden, en vooral als het > 400 nmol/l is) dan werkt de bijnier waarschijnlijk nog. Verwijs patiënt zo nodig naar de endocrinoloog voor diagnostiek (cortisol, ACTH, ACTH-stimulatietest (Synacthentest)) en begeleiding.

Afbouwschema prednisolon vanaf 10 mg:

	Ma	Di	Wo	Do	Vr	Za	Zo
Week 1	7.5	7.5	7.5	7.5	7.5	7.5	7.5
Week 2	5	5	5	5	5	5	5
Week 3	5	5	5	5	5	5	2.5
Week 4	5	5	2.5	5	5	5	2.5
Week 5	5	5	2.5	5	2.5	5	2.5
Week 6	2.5	5	2.5	5	2.5	5	2.5
Week 7	2.5	5	2.5	2.5	2.5	5	2.5
Week 8	2.5	2.5	2.5	2.5	2.5	5	2.5
Week 9	2.5	2.5	2.5	2.5	2.5	2.5	2.5
Week 10	stop

Of, nog langzamer, elke 4 weken 1.25 mg er af:

Maand 1		10 mg en 7.5 mg om de dag
Maand 2		7.5 mg per dag
Maand 3		7.5 mg en 5 mg om de dag
Maand 4		5 mg per dag
Maand 5		5 mg en 2.5 mg om de dag
Maand 6		2.5 mg per dag
Maand 7		2.5 mg en 0 mg om de dag
Maand 8		stop

Een andere optie is om op het moment dat de dosis prednison is afgebouwd naar 10 mg over te stappen op een hydrocortison schema zoals ook bij bijnierschors insufficiëntie wordt gebruikt:
Ochtend 10 mg Middag 5 mg Avond 5 mg (7.00 uur, 12.00 uur en 17.00 uur, bij benadering)

En dit dan in stappen te verlagen, bijvoorbeeld per 2 weken 2.5 mg er af, als eerste van de avondgift, daarna middag, daarna ochtend:

10	-	5	-	2.5	mg
10	-	2.5	-	2.5	mg
7.5	-	2.5	-	2.5	mg
7.5	-	2.5	-	0	mg
5	-	2.5	-	0	mg
5	-	0	-	0	mg
2.5	-	0	-	0	mg
stop

Bij klachten van bijnierschors insufficiëntie (zie verder) overwegen nog langzamer af te bouwen.


Addison crisis
Tekort schieten van de eigen cortisolproductie in stress situaties kan leiden tot een Addison crisis (acute bijnierschors insufficiëntie). Dit kan al optreden bij >1 maand aaneengesloten gemiddeld gebruik van prednisolon ≥ 7.5mg/dag.

Milde verschijnselen van een tekort aan cortisol zijn:

•	Vermoeidheid
•	Concentratieproblemen
•	Spierzwakte
•	Somberheid
•	Geen eetlust
•	Duizeligheid

De meest voorkomende verschijnselen van een Addisoncrisis zijn:

•	Misselijkheid en een wee gevoel in de maag
•	Braken
•	Buikpijn en diarree
•	Koorts
•	Slaperigheid, sufheid, zwakte, neiging tot flauwvallen

Patiënten met een chronische bijnierschors insufficiëntie nemen elke dag hydrocortison volgens een vast schema, bijvoorbeeld:

Ochtend 20 mg		Middag 10 mg		Avond 10 mg
Ochtend 10 mg		Middag 5 mg		Avond 5 mg
Ochtend 7.5 mg		Middag 2.5 mg		Avond 2.5 mg

Bij ernstige lichamelijke of psychische stress wordt geadviseerd om de dosis te verhogen naar 20-20-20 mg. Bij matige lichamelijke of psychische stress wordt geadviseerd om de dosis te verhogen naar 20-10-10 mg. In de folder hierover van de website www.bijnier.net wordt uitgelegd wat verstaan wordt onder matige of ernstige lichamelijke of psychische stress, met hoeveel je dan de dosis moet verhogen, en hoe je dat dan weer langzaam kunt afbouwen. Bij ernstige acute bijnierschors insufficiëntie, vooral bij misselijkheid, kan het nodig zijn om noodmedicatie te geven (hydrocortison injectie 100 mg i.m. of i.v.).


Contra-indicaties
Absoluut: overgevoeligheid voor bestandsdeel of hulpstoffen, acute ernstige bacteriële-, tropische (worm)-, virale- en/of systemische schimmelinfecties, ulcus ventriculi en duodeni, herpes simplex oculi, toediening na vaccinatie met levend verzwakt vaccin.
Relatief: ulcuslijden in de anamnese, latente tuberculose, psychische stoornissen in de anamnese, osteoporose, hypertensie, diabetes mellitus, gegeneraliseerde sclerose gezien verhoogde incidentie (mogelijk fatale) sclerodermale niercrisis met hypertensie en verminderde urinaire excretie indien ≥ 15mg prednisolon/dag, diverticulitis, colitis ulcerosa met dreigende perforatie, hartfalen, leverfalen, glucocorticoïd geïnduceerde myopathie, nierinsufficiëntie, epilepsie, myasthenia gravis, glaucoom.


Waarschuwingen en voorzorgen
Bij langdurig gebruik wordt regelmatig oogheelkundig onderzoek aanbevolen. Controleer ook de bloedglucosespiegel regelmatig. Bij risicofactoren voor maagcomplicaties kan profylactisch gebruik van een maagbeschermer noodzakelijk zijn. Het risico op fracturen neemt toe, vooral bij langdurig gebruik van hogere doseringen. Besteed aandacht aan leefstijladviezen en inname van voldoende calcium en vitamine D3. Medicatie ter preventie van fracturen is geïndiceerd bij gebruik van glucocorticoïden met een verwachte duur > 3 maanden, afhankelijk van de dosis en de leeftijd. Steroïdgeïnduceerde bijnierschors insufficiëntie kan optreden bij langdurige behandeling. Om acute adrenale insufficiëntie te voorkomen, de corticosteroïdbehandeling altijd geleidelijk afbouwen, verspreid over weken of maanden naargelang de dosis en de duur van de behandeling. Bij stress (operatie, trauma, infectie) tijdens of gedurende een halfjaar ná een langdurige behandeling, kan een tijdelijke dosisverhoging ofwel opnieuw behandelen met corticosteroïden noodzakelijk zijn. Tijdens gebruik bestaat een verhoogde gevoeligheid voor infectie met maskering van de klinische verschijnselen van infectie en ontsteking. Bij een bacteriële infectie zo mogelijk eerst de verwekker bepalen en de infectie behandelen alvorens met de toediening van glucocorticoïden te beginnen. Latente infecties veroorzaakt door bijvoorbeeld Mycobacterium, Pneumocystis jiroveci, Strongyloides en Entamoeba histolytica kunnen manifest worden. Wees voorzichtig bij (vanwege meer kans op complicaties) ulcuslijden in de voorgeschiedenis; colitis ulcerosa met een dreigende perforatie of met een pyogene infectie (zoals een abces); latente tuberculose; psychische stoornis in de voorgeschiedenis; osteoporose; hypertensie; diabetes mellitus; eerder door glucocorticoïd veroorzaakte myopathie; epilepsie; oculaire herpes vanwege een mogelijke perforatie van de cornea; systemische sclerose. De groei en ontwikkeling van kinderen nauwlettend volgen bij langdurig gebruik; om groeiremming te voorkomen streven naar een alternerende dosering. Bij ouderen kunnen de gebruikelijke bijwerkingen van systemische corticosteroïden gepaard gaan met ernstiger gevolgen. Bij visuele veranderingen, zoals wazig zien, een oogarts raadplegen. Cataract, glaucoom en centrale sereuze chorioretinopathie zijn gemeld na gebruik van corticosteroïden.


Interacties (alleen belangrijkste, zie SmPC tekst)

-	Coumarine anticoagulantia: INR kan veranderen.
-	Lisdiuretica, thiazide-diuretica of amfotericine B: meer risico op hypokaliëmie.
-	NSAID's: vergroot ulcerogeen effect.
-	Digoxine: eerder toxische grens bereikt.
-	Ciclosporine: kan werking van zowel prednisolon als ciclosporine verhogen.
-	Diabetes: behoefte aan insuline of orale bloedsuikerverlagende middelen kan toenemen.

Interacties (bron: Farmacotherapeutisch kompas)
Vaccinatie met levende virussen bij gebruik van een immunosuppressieve dosering is gecontra-indiceerd. Toediening van geïnactiveerde virus- of bacteriële vaccins is mogelijk niet effectief. Enzyminductoren, zoals carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne en rifampicine, kunnen de werking van corticosteroïden verminderen. De interactie is alleen relevant bij behandeling langer dan twee weken. Zowel bij starten als bij staken van de enzyminductor de corticosteroïddosering zo nodig bijstellen. Wees voorzichtig bij gelijktijdige toediening van CYP3A-remmers, waaronder cobicistat en ritonavir, omdat een toename van systemische bijwerkingen van het corticosteroïd kan optreden. Oestrogenen kunnen het effect van corticosteroïden versterken. De werking van zowel ciclosporine als corticosteroïden kan toenemen bij gelijktijdige toediening. De respons op anticoagulantia kan veranderen, daarom de INR extra controleren. Bij gelijktijdig gebruik van lisdiuretica, thiazide-diuretica of amfotericine B is er meer kans op hypokaliëmie. De toxische grens van digoxine kan eerder bereikt zijn. Gelijktijdig gebruik met NSAID's leidt tot een additief ulcerogeen effect. De behoefte aan insuline of orale bloedglucoseverlagende middelen bij diabetici kan toenemen. De respons op somatropine kan verminderen. De plasmaspiegel van isoniazide kan dalen. De eliminatie van salicylaten kan worden versneld; bij het staken van de behandeling neemt de kans op salicylaatintoxicatie toe. Hoge doses corticosteroïden kunnen neuromusculair blokkerende stoffen antagoneren en de kans op myopathie verhogen. Bij combinatie met ACE-remmers is er meer kans op het optreden van veranderingen in bloedceltellingen. Huidreacties veroorzaakt door allergietesten kunnen worden onderdrukt.


Maagzuurremmers
Het is niet nodig om standaard een maagzuurremmer voor te schrijven, ook niet bij langdurig gebruik. Doe dit alleen bij een verhoogd risico op een maagbloeding. Keuze protonpompremmer: omeprazol (eerste keus), esomeprazol of pantoprazol 1 dd 20 mg ’s ochtends, pantoprazol 1 dd 40 mg bij clopidogrel gebruik.

Indicaties voor start protonpompremmer zijn:

-	Voorgeschiedenis met ernstige gastro-oesofageale reflux of peptische strictuur (en >30 dagen systemische corticosteroïden).
-	Verhoogd risico op gastro-intestinale bloeding: Bij NSAID gebruik én een peptisch ulcus of maagcomplicatie in de voorgeschiedenis, of leeftijd ≥ 70 jaar, of ≥ 2 van de volgende risicofactoren:
	- Leeftijd 60-70 jaar.
	- Ernstige invaliderende reumatoïde artritis, hartfalen of diabetes.
	- Hooggedoseerd NSAID (dagelijkse dosis diclofenac >100 mg, ibuprofen >1200 mg, naproxen >500 mg).
	- Comedicatie met verhoogd risico op maagcomplicaties (vitamine K-antagonist, DOAC, heparine, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, laaggedoseerd salicylaat, systemisch corticosteroïd, SSRI, venlafaxine, duloxetine, trazodon, spironolacton).
-	Bij een lage dosering salicylaten (zoals acetylsalicylzuur en carbasalaatcalcium) of COX-2-selectieve NSAID (zoals celecoxib), én leeftijd > 80 jaar, of leeftijd ≥ 70 jaar én comedicatie met verhoogd risico op maagcomplicaties (zie boven), of leeftijd ≥ 60 jaar én ulcus of maagcomplicatie in de voorgeschiedenis.

Tekst met belangrijkste bijwerkingen om te bespreken met de patiënt (WGBO)
Besproken:

-	De indicatie voor prednisolon.
-	Alternatieve opties.
-	Doel van de behandeling: klachten vermindering.
-	Effect verwacht binnen dagen tot weken.
-	Vermijd NSAID’s.
-	Vaccinatie advies bij langdurig gebruik in hoge dosering (griep, gordelroos, pneumokokken infecties, hepatitis B); geen vaccinaties met levend verzwakt vaccin gebruiken.

Belangrijkste bijwerkingen:

-	Bij kortdurend gebruik: stemmingsveranderingen, slaapstoornissen en hoge bloeddruk.
-	Bij langer gebruik: gewichtstoename, diabetes, verhoging glucosewaarden bij diabetes, infecties, dun worden van de huid, bloeduitstortingen, striae, botontkalking.
-	Contact opnemen bij: bijwerkingen, verdenking infectie, klachten van wazig zien of andere visusstoornissen en, bij langdurig gebruik, bij (verwachte) stress situaties (operatie, trauma, infectie).
-	Meld gebruik van prednisolon altijd bij andere artsen en uw apotheek

Bovenstaande informatie werd met patiënt besproken. Tevens werd geadviseerd de bijsluiter te lezen. Patiënt heeft de informatie begrepen en is akkoord met de behandeling.

Plak in dossier met Ctrl-V: klik op


Tekst met belangrijkste informatie voor de huisarts
Bij patiënt werd gestart met prednison. Onderstaand werd met patiënt besproken en is voor u ter informatie:

-	Prednisolon aanvangsdosering: xx mg. Op geleide van de klachten zal getracht worden de dosering te verlagen.
-	De meest voorkomende bijwerkingen zijn besproken. Geadviseerd werd de bijsluiter te lezen.
-	Er is een verhoogd risico op infectie. Advies contact op te nemen bij aanwijzingen voor een infectie.
-	Vaccinaties tegen griep, herpes zoster, pneumokokken infecties en hepatitis B bij risicogroepen zijn te overwegen. Vermijden levend verzwakt vaccin tot 1 maand na staken.
-	Geen NSAID’s gebruiken.
-	Bij langdurig gebruik prednisolon (≥ 7.5 mg/dag gedurende > 1 maand) kan acute bijnierschors insufficiëntie optreden in stress situaties (operatie, trauma, infectie). Patiënt kreeg het advies dan contact op te nemen met een arts.

Plak in de brief Ctrl-V: klik op


Samenvatting
Bij langdurig gebruik > 3 maanden ≥ 7.5 mg prednison:

-	bij risico op maagzweer omeprazol 1 dd 20 mg
-	boven de 40 jaar Calcichew D3 1000/800 mg (wordt niet vergoed)
-	bij hoog risico op botontkalking alendroninezuur 1 dd 10 mg
-	alert zijn op bijnierschors insufficiëntie
-	alert zijn op oogklachten (glaucoom), zo nodig consult oogarts
-	gewicht, bloeddruk en glucose voor start en elke 3 maanden
-	screenend onderzoek op latente TBC voor starten is niet nodig
-	overweeg griepvaccinatie en noem de optie herpes zoster vaccinatie (wordt niet vergoed)

Bij langdurig gebruik > 1 maand ≥ 10 mg prednison:

-	screenen op hepatitis B en C (HBsAg, anti-HBC, en anti-HCV)
-	profylaxe of monitoring bij actieve of doorgemaakte hepatitis B infectie

Bij langdurig gebruik > 1 maand ≥ 20 mg prednison:

-	profylaxe bij actieve of doorgemaakte hepatitis B infectie
-	check of er een indicatie bestaat voor PJP-profylaxe (cotrimoxazol 1 dd 480 mg)

Terug naar inhoudsopgave




Author(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatologist, Amsterdam UMC.