Een unguis incarnatus (ingegroeide teennagel) ontstaat door te kort afknippen van de nagels, of door een te grote bolling ervan. Vooral de grote tenen zijn aangedaan. De belangrijkste klachten zijn pijn en secundaire infectie. Ernstige vormen met granuloma pyogenicum-achtige hypergranulatie komen tegenwoordig vaak voor als specifieke bijwerking van EGFR remmers (sorafenib e.a.). Er bestaat ook een variant van een ingegroeide nagel waarbij de nagel proximaal in de nagelwal wordt geduwd omdat er een nieuwe nagel onder groeit, dit wordt retronychia genoemd. Unguis incarnatus komt ook voor bij pasgeborenen en peuters, bij congenitale scheefstand van de grote tenen (congenital malalignment of the great toenails) en bij congenital hypertrophy of the lateral nail folds of the hallux.



Therapie:
Preventie: nagels niet rond en niet te kort afknippen. Milde varianten zijn soms nog door een pedicure in orde te brengen. De bolling kan worden opgeheven door in het midden van de nagel een laag af te vijlen. De pedicure kan de nagelrand vrij prepareren, lateraal afvijlen, en er een in crème gedrenkt watje onder schuiven, waarna hierover normale uitgroei mogelijk is. Hypergranulatie weefsel kan worden aangestipt met zilvernitraat of vloeibare stikstof.

In ernstige gevallen helpt alleen een wigexcisie. Dit kan onder lokale verdoving worden uitgevoerd. Met een rubber tourniquet of steriele handschoen opgerold kan bloedleegte worden bereikt. Het ontstoken deel wigvormig uitnemen. Daarna kan de huid eventueel richting nagel gehecht, of gewoon openlaten. Het nagelbed kan worden behandeld met chemische cautherisatie met 88% phenol oplossing (meest effectief) of met zilvernitraat. Als nabehandeling pijnstillers meegeven.



Ingegroeide teennagels en andere nagelafwijkingen bij EGFR remmers
Naast de folliculitis / acneïforme eruptie veroorzaken EGFR remmers ook vaak nagelafwijkingen zoals ingegroeide nagels (unguis incarnatus) met hypergranulatie en/of granuloma pyogenicum, paronychia, periunguaal erytheem / zwelling, periunguale abcessen, xerosis en desquamatie van de huid van de vingertoppen, gevoelige / pijnlijke vingertoppen, fissuren. De ingegroeide nagels kunnen zeer pijnlijk zijn en interfereren bij de dagelijkse activiteiten, en ontstaan bij patiënten die daar voor het starten van de EGFR remmer nooit last van hadden. Vooral aan de grote tenen, soms de duimen. Het kan al 2-3 weken na het starten ontstaan, soms pas na 6 maanden.

Het ontstaat vermoedelijk doordat de epidermis dunner en kwetsbaarder wordt omdat EGFR-remmers (cetuximab, gefitinib, erlotinib en vele andere) ook de groei en differentiatie van keratinocyten remmen. De huid is hierdoor minder stevig waardoor de nagel er makkelijk ingroeit. Het lijkt niet een infectieus probleem, maar er kan wel secundaire infectie optreden, meestal met stafylokokken (S. aureus). Circa de helft van de patiënten met de ingegroeide nagels heeft ook een folliculitis beeld. Andere huidafwijkingen bij EGFR remmers kunnen zijn gegeneraliseerde xerosis cutis, desquamatie, jeuk, erytheem, hyperpigmentatie, aften, vaginale jeuk en droogte, blepharitis, ingroeiende wimpers, conjunctivitis, verminderde haargroei, dunnere, kwetsbare of krullende haren.

Therapie:
Antibiotica doen meestal niet veel, alleen voorschrijven bij superinfectie met infectieverschijnselen (rood, gezwollen, pus, koorts). Voetenbadjes met een antiseptische oplossing (betadinezeep, soda, biotex) gevolgd door het goed vet houden met vaseline verlichten de klachten. Goed voeten wassen. Ingroeiende nagels bijknippen of vijlen. Soms lukt het om een watje of polstering (de pedicure gebruikt hiervoor Podoline) onder de nagel te schuiven om de nagelrand omhoog te duwen en ingroei te voorkomen. Hypergranulatie / granuloma pyogenicum kan worden bestreden met cryotherapie, aanstippen met zilvernitraat, curettage en elektrocoagulatie, maar ook met sterke lokale corticosteroïden (Dermovate zalf). Ook intralesionale corticosteroïden worden toegepast. Indien nodig partiële excisie nagelbed of verwijderen van de nagel van het nagelbed. Nagelmatrix intact laten. Na het stoppen van de EGFR gaat het na enkele weken vanzelf over. Maar meestal is het niet nodig om de EGFR behandeling te stoppen vanwege deze klacht.

R/ badjes met betadine jodiumzeep, soda, of Biotex.
R/ goede hygiëne en vet houden met vaseline zalf.
R/ betadine zalf, betadine zalfgaas, of fusidine zalf.
R/ polsteren met watjes of Podoline (Copoline) extra dun, 10 meter x 1.4 cm.

Bij hypergranulatie weefsel of granuloma pyogenicum:
R/ Dermovate zalf.
  cryotherapie.
  aanstippen met zilvernitraat.
  curettage en elektrocoagulatie.
  partiële excisie nagelbed.

Bij secundaire infectie:
R/ amoxicilline / clavulaanzuur 3 dd 625 mg gedurende 1 week.
R/ flucloxacilline 3 dd 1000 mg gedurende 1 week.
R/ overige antibiotica op geleide van kweek.







Author(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatologist, Amsterdam UMC.