Blastomycosis Americana (North American blastomycosis, Gilchrist's disease) is een diepe mycose van de huid (en andere organen, vooral de longen) veroorzaakt door Blastomyces dermatitidis. Deze schimmelsoort is Endemisch in Noord Amerika, ten Noorden van de grote meren, en in de Appalachen, maar ook langs de Mississippi en in delen van Africa (Blastomyces percursus, Blastomyces emzantsi) en India. De schimmel leeft in de grond en in rottend hout bij meren en rivieren. Door activiteiten in de natuur (werk en recreatie) worden mensen blootgesteld en ademen sporen in of worden via krassen en wondjes door takken of contact met aarde besmet. De incubatietijd is lang, 30-100 dagen. De sporen zijn moeilijk op te ruimen door het afweersysteem.

Blastomycosis kan verschillende beelden veroorzaken. Een mild griepachtig beeld met koorts, rillingen, artralgie, myalgie, hoofdpijn en niet productieve hoest, dat na enkele dagen overgaat. Maar ook een acute pneumonie, met hoge koorts en koude rillingen, productieve hoest en pleuritis. Ook een chronische op tuberculose lijkende longziekte kan ontstaan, met nachtelijk zweten en gewichtsverlies. En een ernstig progressief acute respiratory distress syndroom (ARDS) variant met koorts, benauwdheid, hypoxie, tachypnoe, hoesten, en diffuse longinfiltraten. Dit kan dodelijk aflopen. Patiënten met HIV of andere afweerstoornissen hebben vaak ook infecties in het centraal zenuwstelsel (hersenabces, epiduraal abces, meningitis). Bij gestoorde afweer is de mortaliteit hoog.

De huidafwijkingen bestaan uit verruceuze laesies, plaques, crusteuze plaques, soms pustels of ulceraties. Het kan lijken op histoplasmosis. Ook osteomyelitis kan ontstaan, en urogenitale infecties (prostaat, epididymis, nieren).



Diagnostiek:
Aantonen van de schimmel in sputum (KOH, direct preparaat) of een huidbiopt. Sputumkweek, kweekbiopt. Moeilijk te kweken, groeit langzaam.
Zie ook de ingescande PA-coupes (coupe 1, coupe 2) van de afdeling pathologie van de University of Toronto.



Therapie:
Milde tot matig ernstige infectie:
R/ itraconazol 3 dd 200 mg gedurende 3 dagen, gevolgd door 1 dd 200 mg gedurende 6-12 maanden.
R/ itraconazol 2 dd 200-400 mg gedurende 6 maanden (hogere dosis).
Matige tot ernstige infectie:
R/ amfotericine B (liposomaal amfotericine B) 3-5 mg/kg i.v. gedurende 1-2 weken, gevolgd door itraconazol zoals boven.
Infectie met centraal zenuwstelsel betrokkenheid:
R/ amfotericine B (liposomaal amfotericine B) 5 mg/kg i.v. gedurende 4-6 weken, gevolgd door voriconazol 2 dd 200-400 mg, of fluconazol 1 dd 800 mg, of itraconazol 2-3 dd 200 mg, gedurende 1 jaar.
Alternatieven:
R/ posaconazol 2 dd 300 mg i.v. op dag 1, daarna 1 dd 300 mg i.v. Bij verbetering over op oraal 2 dd 300 mg op dag 1, daarna 1 dd 300 mg.

Paracoccidioidomycosis is een diepe mycose veroorzaakt door de schimmel Paracoccidioides brasiliensis. Als synoniem wordt soms de naam Zuid-Amerikaanse blastomycose gebruikt (blastomycosis braziliensis), maar paracoccidioidomycosis wordt veroorzaakt door een andere schimmel dan de schimmel die blastomycose (blastomycosis americana north) veroorzaakt. P. brasiliensis is een dimorphe fungus die vooral voorkomt in Brazilië en overig Zuid-Amerika, waarschijnlijk in oppervlaktewater.



Paracoccidioidomycosis is een systemische mycose. Het kan gezonde personen treffen; bij immuungecompromitteerden verloopt de infectie ernstiger. Meestal zijn de mucosa aangedaan, de schimmel kan zich verspreiden naar lymfklieren, botten en longen. Bij de meesten verloopt een primaire infectie asymptomatisch en is self-limiting. Soms ontwikkelt zich, vooral bij jongeren, een progressieve vorm met hoge koorts en longinfectie, moeilijk te behandelen. De meest voorkomende adulte vorm is vaak een reactivatie van een eerder opgelopen infectie. Er ontstaan pijnlijke, paarse lesies op de lippen en orale mucosa, en een cervicale lymphadenitis. De diagnose kan gesteld worden op het aantreffen van gisten in het biopt. De longen kunnen meedoen (lobaire pneumonie en/of pleuritis, koorts, aanhoudende hoest, gewichtsverlies. In zeldzame gevallen zijn ook andere organen aangedaan (botten, meningen, milt, vaten).

Therapie:
R/ itraconazol 1 dd 100-400 mg gedurende 6 maanden. Kinderen 5-10 mg/kg (max 200 mg) per dag.
R/ voriconazol 2 dd 400 mg op dag 1, daarna 2 dd 200 mg gedurende 6-12 maanden.
R/ amfotericine B (liposomaal amfotericine B) 3-5 mg/kg i.v. gedurende 1-2 weken, gevolgd door itraconazol of voriconazol oraal gedurende 6-12 maanden.
R/ co-trimoxazol (trimethoprim-sulfamethoxazol 160/800 mg), 2 dd 960 mg. Langdurige behandeling (3 jaar).
R/ sulfadiazine 4 g/dag tot klinische verbetering, daarna 2 g/dag gedurende 3-5 jaar.
R/ ketoconazol 1-2 dd 200 mg gedurende 6-18 maanden. Kinderen 5 mg/kg/dag. Ketoconazol tabletten zijn niet meer geregistreerd in Nederland en hebben veel bijwerkingen.

Met Blastomycosis Europeana (cryptococcosis, torulopsis, ziekte van Busse-Buschke) wordt cryptococcosis bedoeld.
Zie onder cryptococcosis.

Author(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatologist, Amsterdam UMC.