Hereditair angio-oedeem is een zeldzame autosomaal dominant erfelijke ziekte die berust op een C1-inhibitor deficiëntie of onvoldoende activiteit. C1-inhibitor heeft een belangrijke regulerende rol in de eerste stap van de complementaktivatie, de omzetting van C1 in enzymatisch aktief C1. Enzymatisch actief C1 breekt C4 en C2 af tot fragmenten met kinine-aktiviteit: vasodilatatie en verhoogde vasopermeabiliteit. Verder remt C1-INH de vorming van kininen uit kininogenen, de aktivatie van Hagemanfaktor, de activatie van de fibrinolyse door plasmine, en de vorming van enzymatisch actief C1 door plasmine. Bij patiënten met C1-INH deficiëntie is er een voortdurende afbraak van C4 en C2 aan de gang. De serum C4 concentratie is altijd verlaagd. Indien door een of andere oorzaak de complementactivatie in gang wordt gezet, terwijl er een absoluut of relatief tekort aan C1-INH is (of een niet-werkzaam C1-INH), ontspoort de reactie en ontstaat angio-oedeem. Bij patiënten met H.A.E. blijken immuuncomplexziekten vaak voor te komen. Soms ontstaat het oedeem na een trauma. Vermoedelijk speelt complementactivatie in beide gevallen een rol. Patiënten met hereditair angio-oedeem hebben periodiek last van diepe subcutane zwellingen, die soms ontstaan na gering trauma. Het oedeem kan zich op verschillende plaatsen voordoen, ook in mondholte en larynx (heesheid, dyspnoe). Verstikking door larynxoedeem is in sommige families voorgekomen. Vaak hebben de patiënten abdominale kolieken, gepaard gaande met braken en diarree. De diagnose wordt gesteld op de positieve familie anamnese, de combinatie van angio-oedeem, gastro-intestinale klachten en larynxoedeem, en het ontbreken van urticae. Verder is het serum C4-gehalte obligaat verlaagd, 0-37% v.d. norm. Pas als aan deze voorwaarden is voldaan is het zinvol om aanvullend onderzoek te verrichten: C1-inhibitor, C1, C2, C3, C1q, CH50.



Therapie:
Bij hevige, acute levensbedreigende aanval:
R/ Cinryze (C1-esterase remmer uit donorbloed, Sanquin) concentraat 1000 IE (2 flacons à 500 IE, 1 flacon kost 615 euro). Als acute behandeling en als pre-operatieve profylaxe o.a. bij tandheelkundige ingrepen. Eén IE C1-esteraseremmer komt overeen met de hoeveelheid remmer die aanwezig is in 1 ml vers normaal plasma. Dosis 1000 IE, bij onvoldoende resultaat na 60 min nogmaals 1000 IE. Kinderen 2-11 jaar < 25 kg: 500 IE.
R/ Ruconest (conestat alfa, Sobi) recombinant C1-esterase remmer, 1 dosering van 50 E/kg is meestal voldoende om een aanval te couperen (binnen 4 uur). Bij een gewicht van 80 kilo zouden 4000 E nodig zijn. Dit vergt 2 ampullen van 2100 E (de afleverhoeveelheid is 2100 E per vial, 1 vial kost 922 euro. Ruconest moet i.v. worden toegediend onder toezicht van een arts met ervaring met dit middel. Bevat konijn eiwitten, er kunnen allergische reacties optreden bij allergie voor konijnen.
R/ Firazyr (icatibant) voorgevulde spuit à 30 mg. Dosis 30 mg (3 ml) s.c., bij onvoldoende effect of bij terugkeer van de symptomen na 6 uur herhalen, zo nodig na 6 uur nogmaals herhalen, max. 90 mg per 24 uur. Duur geneesmiddel, 1 spuit kost 1343 euro.
R/ Takhzyro (lanadelumab) spuit à 150 of 300 mg, pen 300 mg, oplossing 300 mg. Dosis 300 mg elke 2-4 weken, bij gewicht < 40 kg 150 mg elke 2-4 weken. Duur geneesmiddel, 13.945 euro per spuit 150/300 mg.
R/ Andembry (garadacimab) pen 200 mg. Oplaaddosis 400 mg (2 injecties) op dag 1, gevolgd door 200 mg 1 keer per maand. Duur geneesmiddel, 1 pen kost 18.177 euro.
R/ Transfusie met vers ingevroren plasma (500 ml, zonodig herhalen, zonodig tot 2-3 liter).
R/ Danatrol (danazol, caps à 100 mg), beginnen met 600 mg per dag, afbouwen tot 100-400 mg per dag, zo laag mogelijk doseren, bijwerkingen: androgene eigenschappen, cave kinderen en zwangerschap.
R/ Cyklocapron (tranexaminezuur), 2-3 g per dag (2-3 dd 2-3 tab à 500 mg).
R/ Stromba (stanozolol, tab à 5 mg), 2.5-10 mg per dag. Stanozolol is een anabool steroïd met de nodige bijwerkingen. In Nederland niet meer geregistreerd voor deze indicatie.
R/ Caprolest (aminocapronzuur, ampul à 5 g), 6 g per dag, p.o. In Nederland niet meer geregistreerd voor deze indicatie.


VERWORVEN ANGIO-OEDEEM

Er bestaat ook een verkregen vorm van C1-INH deficiëntie (laag C1-INH). Waarschijnlijk gaat het daarbij om een tekort ten gevolge van verhoogd verbruik. Verkregen C1-INH deficiëntie is o.a. beschreven bij patiënten met monoclonaal IgG, IgG-cryoglobulinemie, SLE, auto-immuun hemolytische anemie, lymfoproliferatieve afwijkingen, lymfosarcoom, lymfoom, chronische lymfatische leukemie en adenocarcinoom van het rectum.

Therapie:
R/ Danazol bij (lymfo)proliferatieve aandoeningen
R/ Prednison p.o. bij IgG1 anti-C1-INH antilichamen zonder (lymfo)proliferatieve aandoeningen.


Author(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatologist, Amsterdam UMC.